Paediatric and Perinatal Epidemiology 2003;17:180-186

1. Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recém-nascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação Excessive volume expansion and neonatal death preterm infant born at 27-28 weeks gestation Ewer AK et al Paediatric and Perinatal Epidemiology 2003;17:180-186 Apresentação: Freed Anunciação, Estevão Borges, Rodrigo de Deus Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF 01/10/2008

2. Introdução • Definição: Expansão de volume pode ser definida como qualquer infusão intravenosa, geralmente em bolus (20-30 min) para aumentar o volume intravascular • Conduta usada frequentemente no manejo precoce de pré-termos doentes • Principais indicações: • Hipotensão • Má perfusão periférica • Acidose metabólica

3. Expansão de volume com moderação aumenta a pressão arterial (PA) e diminuição de mortalidade neonatal • Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular estão associados à hipotensão • É muito importante manter níveis normais de PA nas primeiras 48h de vida • Antes de usar inotrópicos, aceita-se a expansão de volume com 10-20ml para corrigir hipotensão presumivelmente por hipovolemia

4. Fluidos utilizados: colóides (albumina humana e plasma fresco), agentes sintéticos, salina 0,9% e ainda concentrado de hemácias • Em UTI neonatal a resposta com a salina 0,9% tem sido bem melhor quando comparada aos demais fluidos • O volume a ser usado, porém, ainda é incerto, segundo revisão realizada por estudiosos do assunto, que evidenciaram uso inapropriado e excessivo de volume expansivo nas primeiras 48h de vida

5. Em razão disso fica claro a necessidade de novos estudos em relação ao manejo de fluidos nas primeiras horas de vida

6. Metodologia • Todos os pacientes foram retirados de West Midlands Region como parte do protocolo de estudo para o estudo nacional CESDI (Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy) • 01/09/1998 a 31/08/2000 • IG 27-28 semanas • IG foi calculada de acordo com o algoritmo do nacional CESDI: Data da última menstruação (DUM), ultra-sonografia (USG) ou exame clínico pediátrico ao nascimento

7. Casos: bebês que morreram com 28 dias, excluindo como causas malformações congênitas • Controles: sobreviventes com 28 dias de vida. Foram divididos em 27 ou 28 semanas, e em gestação simples ou múltipla

8. Painel de estudiosos: • 2 obstetras • 2 pediatras, sendo um neonatologista • 2 parteiras • 2 enfermeiras neonatais • Foram analisados fatores relacionados à mãe, ao bebê, à assistência ao parto e à prescrição médica (uso de corticóide, reanimação neonatal, ventilação, surfactante etc)

9. O volume total infundido em 48h foi analisado através das anotações médicas e da enfermagem • Se intercorrências tais como hemorragia intracraniana, por exemplo, nas primeiras 48 horas, apenas o volume recebido antes do evento era considerado • Volumes prescritos de rotina também não eram contabilizados

10. O volume para expansão em 48h seguiu 2 critérios, <30ml/kg ou >30ml/kg, baseado no ponto de corte usado pelo guideline da British Association of Perinatal Medicine (BAPM) • A análise das variáveis entre os casos e controles foi feita pelo t-test ou Mann-Whitney test • P<0,05 como significância estatística

11. Resultados • 49 registros foram revisados de acôrdo com o protocolo do estudo • 22 casos (óbitos) e 27 controles (sobreviventes)

13. Resultados • Dos 22 óbitos, 6 foram considerados inevitáveis • O óbito foi considerado inevitável se a condição do bebê após o nascimento era ruim e nao respondeu ao manejo pediátrico • Com excessão de um bebê, que nasceu em casa, eles foram a óbito pouco após o nascimento (mediana 30 min, intervalo 12 – 66 min) • Os 6 óbitos inevitávéis foram excluídos de análises posteriores

14. Resultados • Óbitos foram considerados “não inevitáveis” se o bebê nasceu em boas condições ou melhorou com manejo pediátrico, alcançando uma estabilidade cardio-respiratória, independente do nível de cuidados intensivos necessários para alcançá-la.

17. Resultados • Os bebês que foram a óbito receberam mais da metade de expansão volumétrica que o grupo controle nas primeiras 48 horas de vida. • Esses bebês também foram mais hipotérmicos na admissão. • Menor peso de nascimento, maior necessidade de oxigênio nas primeiras 12 horas e pior déficit de base, porém sem significância estatística.

19. Resultados • Para comparar as características dos bebês que receberam excesso de expansão de volume e seus potenciais efeitos os 43 casos (16 óbitos “não inevitáveis” e 27 controles) foram divididos em 2 grupos: • ≥30ml/kg nas primeiras 48 horas • <30ml/kg nas primeiras 48 horas

20. Resultados • Bebês que receberam ≥30ml/kg de expansão de volume, tiveram um risco de mais de 4 vezes de morrerem. • Tiveram menos peso de nascimento, foram mais hipotérmicos, maior necessidade máxima de oxigênio nas primeiras 12 horas, mais propensos a receber mais de 2 doses de surfactante e tiveram maior CRIB escores (escore de geravidade; quanto maior, maior a gravidade) • Não houve diferença significativa na menor pressão arterial média e no máximo déficit de base.

22. Resultados • Uma análise detalhada dos registros não encontrou qualquer indicação específica para essa quantidade de expansão de volume utilizada. • Não havia nenhum comentário indicando a suspeita de má perfusão ou evidência ecocardiográfica de hipovolemia

23. Resultados • Dos 16 óbitos “não inevitáveis”, 12 (75%) resultaram de causas potencialmente associadas com comprometimento cardiovascular, que pode ter sido afetado pelo desarranjo da dinâmica dos fluidos. • Essas foram: hemorragia pulmonar maciça (5); hemorragia intracraniana maciça (3); colapso cardiorespiratório inexplicado (4)

24. Resultados • Análises posteriores desse grupo de 12 bebês mostram que 9 (75%) receberam ≥30ml/kg de expasão volumétrica, comparado com 6 de 26 (22%) do grupo controle (OR 10.5 [2.1, 51.5]) • O volume médio dado para esses 12 bebês nas primeiras 48 horas foi 45 ml/kg, comparado com 38ml/kg para todos os óbitos e 18.2ml/kg para o grupo controle

25. Resultados • O grupo controle também teve um bebê que sofreu uma hemorragia pulmonar maciça, com profunda deterioração, da qual o bebê se recuperou. • Esse bebê recebeu 50ml/kg de expansão de volume nas primeiras 24 horas de vida.

26. Resultados • Na maioria das vezes mais de um tipo de fuido foi administrado para a expansão de volume • Do total de volume dado para os 16 bebês que morreram, 50% foi de solução fisiológica, 23% plasma fresco congelado, 12% expansor de volume sintético, 8% albumina humana e 7% concentrado de hemácias. • No grupo controle, 18% foi solução salina, 37% plasma fresco congelado, 2% expansou de volume sintético, 34% albumina humanae 9% concentrado de hemácias.

27. Discussão • Os dados demostram que os bebês cujas mortes foram consideradas “não inevitável”, baseado na condição de nascimento, receberam uma substancial expansão volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml / kg, P <0,01). • Este estudo não prova uma hipótese predefinida .Não havia conhecimento sobre o excesso de volume administrado e seu aparente resultado adverso. A crítica do nosso estudo em potencial é que os bebês que geraram preocupação na avaliação clínica inicial foram incluídos na análise subseqüente.

28. Sem as evidências de um estudo randomizado, prospectivo, uma relação precisa não pode ser definida, no entanto, é duvidoso que um algum dia tal estudo seria conduzido,pelo contrapeso de um julgamento eticamente aceitável. • Com os dados baseados em dois anos de práticas clínicas na maior CESDI do Reino Unido, foi demonstrado a necessidade de uma abordagem mais cautelosa com o uso da expansão de volume

29. O volume preciso para o manejo da expansão de volume no prematuro doente está longe de ser elucidado. • British Association of Perinatal Medicine em 1998 recomendou prudência na utilização de volume, citando 10-20 ml / kg, como apropriado, embora não tenha sido definido volume máximo. • Não existem recomendações relativas a expansão de volume no mais recente “Guia para uma boa prática na gestão da síndrome da angústia respiratória neonatal “emitido pelo Royal College of Paediatrics e Criança Health. • Os médicos têm tendência para realizar expansão de volume nas seguintes situações clínicas: hipotensão, acidose metabólica e má perfusão periférica. Os dois primeiros parâmetros são facilmente quantificáveis, enquanto que o avaliação de perfusão periférica é mais subjetivo.

30. É aceitável a prática de se tratar a hipotensão arterial secundária por hipovolemia com bolus expansor , normalmente 10-20 ml / kg, antes de considerar o uso de inotrópicos. • No entanto, os prematuros hipovolêmicos por hemorragia aguda perinatal são difíceis de se avaliar clinicamente. • A avaliação de hipovolemia inclui a medição do tempo de enchimento capilar, diferença da temperatura central, pressão sanguínea e pressão venosa central .A temperatura central e o tempo de enchimento capilar são avaliações que podem se alteradas pelo ambiente do bebê e não refletem com exatidão o volume sanguíneo.

31. A indicação mais comum para o expansão de volume é a hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além estas crianças hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos normotensos.

32. Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que ao suporte com drogas inotrópicas. • Em um estudo, prematuros que sofreram hemorragia intraventricular(HIV) receberam 10 vezes mais colóide durante períodos de normotensão do que controles nas primeiras 8 h de vida. • Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de desenvolver HIV quando receberam volume excessivo enquanto se apresentavamnormotensos.

33. Os dados do presente estudo mostram que o uso inadequado de expansão de volume está associada ao aumento da mortalidade neonatal. • Os bebês que morreram receberam duas vezes mais o montante do que ao que sobreviveram nas primeiras 48 horas de vida. O ponte de corte de 48h foi escolhido porque metade dos bêbes que morreram o fizeram nesse intervalo. • Os dois grupos não foram significativamente diferentes em uma variedade de parâmetros clínicos que pudessem justificar a diferença de volume infundida.

34. É possível que as alterações circulatórias que se seguiram após expansão de volume excessiva levarão a hipotensão tardia e necessidade de administração de inotrópicos. • A idade média em que inotrópicos foram instaurados foi de 36 h, nos casos em comparação com 19 h nos controles. A decisão de se iniciar tratamento inotrópico pode ter sido um resultado dos efeitos clínicos da sobrecarga de volume.

35. A Tabela 4 mostra uma diferença significativa na temperatura média nas primeiras 12 h entre casos e controles. Embora baixa temperatura corporal foi durante muito tempo associada ao aumento da mortalidade, esta relação era descrito para casos mais extremos, com temperaturas consistentemente baixas, ao longo de um período de tempo. • Todos os bebês receberam cuidados térmicos adequados após a admissão, com estabilização da temperatura corporal por volta dos 36 ∞ C, em todos os casos. • É pouco provável que estas mortes podem ser explicados por esta temperatura diferença sozinho.

36. Para analisar as características clínicas que podem ter influenciados no manejo volumétrico foram comparados os bebês que receberam ≥ 30 mL / kg volume com aqueles quem não o fizeram (Tabela 5). • Os resultados mostraram novamente que nenhuma diferença na média de pressão arterial e base deficit foi encontrada, levantando mais uma vez a causa por que esses montantes de volume foram dadas.

37. Esses bebês tinham menor peso ao nascer, foram mais hipotérmicos e tinham maior exigência de oxigênio nos primeiros 12 h. Estas diferenças poderiam ter influenciado os clínicos na decisão de administrar mais volume? • Crescimento intra-uterino restrito com possibilidade de hipóxia resultando em disfunção miocárdica podem deixá-los particularmente sensíveis à sobrecarga de volume.

38. Expansão de volume excessiva pode conduzir a um maior comprometimento cardíaco com insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida administração de grandes volumes. • As conseqüências do comprometimento miocárdico podem levar a manifestações como hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada cardiorrespiratória. • Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’ não inevitáveis ' , e a maioria (nove em cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas condições receberam> 30 ml / kg expansão volumétrica.

39. A tendência para prescrever grandes quantidades de volume nestas circunstâncias, foi superior a de orientações claras. • 37 consultores pediátricos envolvidos na assistência neonatal em nosso região foram entrevistados a fim de conhecer as práticas da prescrição e da prevalência de orientações escritas relativas à prática de expansão volumétrica.

40. Resultados mostraram considerável variação no volume prescrito. • Dos 33 inquiridos, 22 (67%) limitaram a expansão de volume a 30 mL / kg ou menos nas primeiras 36 h. No entanto, surpreendentemente 17% consideram que 60 mL / kg ou mais possa ser adequado durante esse período. • Apenas seis das 16 Unidades Neonatais na região tiveram orientações escritas, e todas estas recomendando um máximo de 20 mL / kg volume. • Os médicos que consideraram ≥ 60 mL / kg volume adequado trabalhavam em Unidades que não tinha orientações escritas.

41. Os dados apresentados demonstram a expansão de volume excessiva como causa de morte de recém-nascidos em 27-28 semanas de gestação que foram consideradas "não inevitáveis". • Embora os números são relativamente pequenos, os dados sugerem que esta quantidade de volume era inadequado. • A menos que haja provas claras de hipovolemia, médicos devem ter precaução ao prescrever expansão de volume. • Existe uma necessidade urgente de se realizar orientações sobre o manejo de expansão de volume em prematuros durante os primeiros dias de vida.

42. ABSTRACT Volume expansion is used commonly in preterm infants to treat presumed hypovolaemia. However, the amount that should be given is uncertain. We present data that were obtained from anonymised regional case notes of Project 27/28, a national case–controlled study run by the Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. Various clinical parameters were analysed, including the volume expansion administered during the first 48 h of life. All deaths in the first year of the study in the West Midlands (cases, n = 22) and matched regional controls (survivors, n = 29) were included. The primary outcome was death within 28 days. Sixteen of the 22 deaths were considered 'not inevitable' on the basis of the neonates' condition at birth. These newborns received on average more than twice the volume expansion compared with controls in the first 48 h of life (38.2 vs. 18.2 mL/kg, P = 0.007). There were no significant differences between the groups in lowest blood pressure or base deficit within the first 12 h of life. Newborns who received ≥ 30 mL/kg volume expansion in the first 48 h of life were more likely to die than those who received < 30 mL/kg (OR 4.5 [95% CI 1.2, 17.2]). Our data suggest that administration of ≥ 30 mL/kg volume expansion is associated with increased mortality in neonates of 27–28 weeks' gestation. Unless there is clear evidence of hypovolaemia, clinicians should exercise caution when prescribing volume expansion.

43. Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Rodrigo, Freed e Estevão

44. Muito Obrigado!!!!!!!!