Első vonalbeli neoadjuváns kezelésként ritkán alkalmazzák

1. Daganatgátló kezelés – kemoterápia –radiokemoterápia • Első vonalbeli neoadjuváns kezelésként ritkán alkalmazzák • Adjuváns kezelésként gyakrabban, kombinált kezelés formájában (cisplatin, 5-fluorouracil, bleomycin, vinblastin). Teljes remisszió 18-23%-ban, részleges 60-72%-ban érhető el • Kemoradioterápiát egyre gyakrabban alkalmazzák : • IIB, III, IVA, bulky IB stádiumok: cisplatin, cisplatin + 5-fluorouracil (5-FU)

2. Stádium Kezelés Teleterápia dózisa Brachyterápia dózisa St. I/A1 RT: egyedüli brachyterápia - 6 x 7 Gy HDR AL (heti 1 frakció) St. I/A2-I/B1 RT: kombinált, akcelerált RT (brachy- + teleth.) 45 Gy (26-30 Gy után kp. takarás) (akcelerált kezelés, heti 4 frakció) 6 x 7 Gy HDR AL (akcelerált kezelés, heti 1 frakció) St. I/B2- IV/A RKT: heti 40 mg/m2 cisplatin + teleterápia + boost brachyterápia 45-50,4 Gy  10 Gy parametrán boost 3-4 x 7 Gy HDR AL boost(kezelés végén) Definitív radioterápia illetve radiokemoterápia indikációja és dózisai a klinikai stádium függvényében

3. Vizsgálat Stádium n Követés Kezelési karok Progr. mentes túlélés Teljes túlélés SWOG 8797 I/B-II/A 243 3,5 év 1. Postop. RT 2. Postop. RT + Cis + 5-FU 1. 63% 2. 80% 1. 71% 2. 81% RTOG 9001 I/B2-IV/A 403 3,6 év 1. RT 2. RT + Cis + 5-FU 1. 40% 2. 67% 1. 58% 2. 73% GOG 85 II/B-IV/A 368 8,7 év 1. RT + HU 2. RT + Cis + 5-FU 1. 47% 2. 57% 1. 43% 2. 55% GOG 120 II/B-IV/A 526 3 év 1.RT + HU 2.RT+Cis+FU+HU 3.RT + Cis 1. 47% 2. 64% 3. 67% 1. 50% 2. 67% 3. 66% GOG 123 I/B2 369 3 év 1. Preop. RT 2. Preop. RT + Cis 1. 63% 2. 79% 1. 74% 2. 83% Hong-Kong I/B2-III 220 6,4 év 1. RT 2. RT + Epirubicin 1. 68% 2. 80% 1. 68% 2. 80% Yale University I/B2-IV/A 160 3,8 év 1. RT 2. RT + Mito C 1. 44% 2. 71% 1. 56% 2. 72% Szimultán radiokemoterápia versus egyedüli radioterápia eredményei prospektív randomizált vizsgálatokban

4. Intervallum hysterectomia • Eredményes neoadjuváns kezelés után az irresecabilis daganat resecabilissá válik - ritkán alkalmazzák • Kemoradioterápia közben - egyre gyakrabban alkalmazzák

5. Méhtest daganata:méhnyálkahártya-rák

6. A méhnyálkahártya-rák • USA-ban a leggyakoribb nőgyógyászati rosszindulatú nemiszervi rák. • Magyarországon 2005-ben csaknem azonos volt a méhtest, méhnyak és petefészekrákos új betegek száma, és 1213 új méhtestrákot, valamint 219 méhtestrákos halálozást jelentettek (Nemzeti Rákregiszter és KSH Kiadványok).

7. Szövettan

8. A túlélés alakulása a szövettani típus szerint Abeler VM.: In J Gynecol Cancer 1992,2:9-22

10. Stádium

11. A daganatos terjedés irányai • A méhtestre korlátozódik, majd a méhizomzatot beszűrve direkt úton halad a peritoneális felszíne felé, ritkábban a méhnyak felé • A petevezetőkön keresztül közvetlenül terjed a hasüregi szervek felé • Nyirokáttétek többnyire a kismedencei és a lágyéki-ágyéki nyirokcsomókban jelentkeznek, de a méh fundusából közvetlenül is keletkezhetnek áttétek az aorta melletti nyirokcsomókban • Véráram útján ritkább az áttét képződés, elsősorban a tüdőben, de a májban, csontban stb. is keletkezhet

12. Stádium és a túlélés kapcsolata I. stádium: 5 éves túlélés 90% II. stádium: 90% nincs cervixre terjedés ha a cervixre is ráterjed 50-80 % III.stádium: 40-50% IV.stádium: 15%

13. 40 évesnél fiatalabb endometrium rákos betegek daganatának regressziós aránya a hormonterápia hatására • Alacsony rizikójú betegek 80 % • Magas rizikójú betegek 11% • N=1000 Mencaglia L., et al.: Hysteroscopy, Boston, 1983

14. 40 évesnél fiatalabb endometrium rákos betegeknél konzervatív kezelés megkísérelhető • Ha a tumor endometrioid szövettani típusú • Nyálkahártyára lokalizált (My0-My1) • Grade 1 szövettani típus • PgRp pozitív • 70% remiszió • 10-50 % recidiva • 6-12 hónapos kezelés • 3 havonta szövettani követés • Beleegyező nyilatkozat

15. Miért fontos a sebészi staging? • Más módszerek pontatlanok • Alacsony kockázatú: Std IA/B, G1, IA G2 • Közepes kockázatú: Std IA, G3, IB G2-3, Std IC G1-2, IIA • Magas kockázatú: Mélyen invazív G3 tu-ok, IIB, serosus papillaris cc., világossejtes cc. Kiújulási ráta: 5%, 10%, 14-42% • A nyirokcsomó státusz a legfontosabb prognosztikai faktor, mely az adjuváns kezelést meghatározza !! Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

16. Sebészi kezelés • Olyan orvoscsoport végezze, akik felkészültek arra, hogy a műtétet kiterjesszék • Pl. a műtétnél felvágott méhben a daganatos infiltráció meghaladja az izomzat belső felét, vagy az eltávolított gyanús nyirokcsomó fagyasztott metszete metastasist igazol • Javasolt ezen daganatos betegek műtéteit is centrumban végezni

17. Sebészi beavatkozás ajánlott módja • A műtét során sebészi stádium meghatározás történjen • Hasmegnyitás után kb. 50 ml fiziológiás sóoldatot kell a hasüregbe önteni, majd visszaszívni a kismedencéből és azonnal citológiai vizsgálatra küldeni • A has áttekintése után történik a méh és a kétoldali függelék eltávolítása, majd áttapintandó az iliacalis, paraaortalis régió • Javasolt a méhnek a műtőben történő felvágása az izomzat beszűrtségének megállapítása • Az izomzat felénél mélyebb infiltrációjakor, vagy G3 daganat esetén fel kell tárni a retroperitoneális teret és kismedencei, sz.e. PAO lymphadenectomiát kell végezni • A pTNM osztályozáshoz legalább 10 nyirokcsomó szükséges (Sobin) • Nem szabad a méhet horgas eszközzel (pl. museaux-vel) megfogni, e célra a sarki képletek lefogása javasolt

18. Mikor kell lymphadenectomia, mikor nem? • Lymphadenectomia nem szükséges: • Szövettan: Endometroid carcinoma • Grading 1, 2 • Nincs myometrialis infiltratio (ennek megállapítása sokszor nem egyértelmű!) • Hasmosó folyadék cytológiája negatív • CA 125 <20 IU/l • Alacsony kockázatú betegcsoport: Std IA/B, G1, IA G2 • Lymphadenectomia szükséges (pelvicus→PAO): • Közepes kockázatú: Std IA, G3, IB G2-3, Std IC G1-2, IIA • Magas kockázatú: Mélyen invazív G3 tu-ok, IIB • Serosus papillaris carcinoma, világossejtes carcinima esetén Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

19. Milyen legyen a nyirokcsomó eltávolítás? • Teljes nyirokcsomó blokk-dissectio: • Kismedencei • negatív esetben PAO nyirokcsomó pozitivitás <2% • pozítív esetben: PAO nyirokcsomó dissectio a veseerek magasságáig • Milyen ne legyen a nyirokcsomó eltávolítás? • Sampling • Maping • Santinel Creasman WT.: Cancer, 1987, 60:2035 Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

20. Miért kell PAO lymphadenectomiát végezni? • Kedvező terápiás hatása van • Az eltávolított nyirokcsomók számával nő az 5 éves túlélés, (>5 nycs 77% vs. ≤ 5 nycs 42%) • PAO recidíva csökken (PAO 0% vs. sampling 37%) • Ha a PAO negatív, nincs szükség kiterjesztett mezős besugárzásra Mariani Gynecol Oncol 2000, 76:348-356

21. Mikor végezzünk PAO lymphadenectomiát PAO nyirokcsomó pozitivitásra utaló jelek Morrow CP.: Gynecol Oncol 1991, 40:55-65

22. Sugárkezelés, inoperabilis korai endometrium carcinomában • Inop.: általános állapota, kora, kísérő betegsége miatt műtétre nem alkalmas

23. Sugárkezelés, inoperabilis korai endometrium carcinomában • I-II. stádiumban DFS 75-85%, a lokális recidíva 10-20% primér sugárkezelés esetén • Mérlegelendő a sebészi beavatkozás mortalitása, amennyiben a 20%-ot meghaladja primér sugárkezelés javasolt Editors: Patricia J Eifel et all Gynecologic cancer 2006

24. Pete. I. OOI. 2006

27. MRI/myometr. inf. : szenzitivitás (+) 80% specificitás (-) 100% MRI/cervix inf.: szenzitivitás (+) 33%, specificitás (-) 100 % Pete I. et.al.:Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(6):517-22 Kinkel k.: Radiology 1999, 212:711-8

28. CA 125 prognosztikai értéke • Sood (Obstet Gynecol 1997, 40:441-447) • < 20 és G1 – vaginalis hysterectomia • > 35 - gyakoribb mély myometrium infiltráció és nycs. metastasis • > 65 – 6x gyakoribb távoli áttét • Dotters(Am J Obst Gynecol 2000, 182:1328-34) • > 20 – G1,2-es tumorok esetén 9/12 –ben nycs. metastasis • Ebina (Acta Obstet Gynecol Scand 2002, 81:458-465) • > 20 – „cut off” – postmenopausa • > 70 – „ cut off” – premenopausa • A PAO metasztázisok előrejelzésében a nuclearis grade-el azonos értékű

29. Cyt.: P2 CA125.: 14.2 MR.: cervix neg Pete I OOI

30. Terápiás kihívás III. stádiumú endometrium carcinómák esetén • Adnexumokra terjedés (metasztázis, synchron-dual tumor) • Regionális nyirokcsomó metastasisok kezelése • Izolált pozitív hasmosó cytológia értékelése, kezelése

31. Synchron/metachron ovarium tumor • Eltérő szövettan esetén synchron tumor • Synchron (dual) adnex tumorok, endometrium carcinomában „worst-case scenario” • Methachron (metastasis) kritériumai: • a, major: multinoduláris megjelenés az ovariumban • b, minor: ovarium(ok) <5cm, kétoldali érintettség, My>50%, vascularis infiltratio, tuba lumene érintett • Egy major jel, vagy 2 minor jel = metastasis • Ulbright és Roth 2005

32. Pozitív peritonealis cytológia • I-II st.-ú endometr. ca. 10%-ban pozitív • Esetek 50%-ban egymagában fordul elő • Jelentősége : GOG 33, Takeshima, Mariani • Rossz prognosztikai faktor, uterusra localizált, és azon túlterjedt daganatok esetén is • Lokális és távoli recidivák gyakoribbak • DFS csökken • Uterusra lokalizált daganat esetén a cytológia pozítív ha: G2-3, ér/nyér+, G3 szövettan, My>50%; adjuváns kezelés szükséges • G1, endometrioid, uterusra lokalizált, My0/superfic., ér/nyér(-) daganat esetén adjuvans kezelés nem szükséges

33. Műtét előtti sugárkezelés • Régen rutinszerűen, ma ritkábban végzett eljárás a méhtestrák kezelésében • Nincs tudományos evidencia, ami alapján a preoperatív brachyterápia + műtét versus egyedüli műtét alkalmazásának előnyei, illetve hátrányai egyértelműen megítélhetőek lennének • Preoperativ sugárkezelés méhnyakra való tumorterjedés (II. stádium), illetve rossz prognózisú szövettani típus (grade 3 daganat, serosus papillaris cc., világossejtes cc.) ajánlott (NCI Guidelines, NCCN Guidelines, Maingon P. 1996 és 1998, Pfeiffert D. 2003, Thomas L. 2001, Einhorn N 2003, Somogyi 2001, Grigsby PW 1991, Sobotkowski J 2004). • A műtét előtti sugárkezelés nem befolyásolja a választandó műtét típusát, radikalitását

34. Műtét utáni sugárkezelés Megjegyzés: Serosus papillaris cc. ill. világossejtes cc. esetén minden esetben hüvelyi + kismedencei sugárkezelés végzendő.

35. Méhnyálkahártya-rák konzervatív kezelése • A kemo- és a hormonális terápia 15-30%-ban eredményes • Daganatkiújulás esetén sugár-, kemo- és hormonterápia egyénre szabottan Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

36. A daganatterápia alapelve • A betegek alcsoportokba sorolása a prognosztikai faktorok segítségével, mely alapján a „staging laparotomia” a legnagyobb haszonnal és a legkisebb szövődménnyel jár • Csökkenteni az alulkezelést • Csökkenteni a túlkezelést • Maximalizálni a korrekt kezelést Podratz K.: ESGO, Istanbul, 2005

37. Repülni lehetséges

38. Laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében Stádium meghatározás Kezelés • Peritoneális mosás • +/- Kismedencei nyirokcsomó eltávolítás • +/- Cseplesz kimetszés Méheltávolítás +

39. Laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében p>0.05 Tozzi et al. J Minim Invasive Gynecol. 2005

40. A laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében Ellenjavallatok: • Nyilvánvaló serosára történt terjedés • Nagy méh/szűk hüvely