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侵入性治療用藥安全

侵入性治療用藥安全. 徐永偉 麻醉科主治醫師 馬偕紀念醫院 2011.7.30. 侵入性治療. 侵入性治療 的 知情同意 “ An ounce of informed consent is worth a pound of malpractice defense." “ 事前一盎司告知勝過在法院一磅解釋”. 大綱. 侵入性治療用藥安全 抗凝血劑 抗血小板藥物 預防性抗生素 鎮靜止痛藥物. 抗凝血劑的用藥安全. 侵入性治療前停用抗凝血劑 ?. 栓塞. 出血. 凝血機轉 ( Hemostasis).

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侵入性治療用藥安全

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Presentation Transcript

  1. 侵入性治療用藥安全 徐永偉 麻醉科主治醫師 馬偕紀念醫院 2011.7.30

  2. 侵入性治療 侵入性治療的知情同意 “An ounce of informed consent is worth a pound of malpractice defense." “事前一盎司告知勝過在法院一磅解釋”

  3. 大綱 侵入性治療用藥安全 抗凝血劑 抗血小板藥物 預防性抗生素 鎮靜止痛藥物

  4. 抗凝血劑的用藥安全 侵入性治療前停用抗凝血劑 ? 栓塞 出血

  5. 凝血機轉 (Hemostasis) 3 Major systems involved 血管壁 (Vessel wall) 血小板 (Platelets) 凝血因子 (Coagulation factors)

  6. 凝血機轉 內在路徑 XIIa 外在路徑 XIa TF Prothrombin IXa VIIa VIII VIIIa Xa V Va Soft clot Thrombin Fibrinogen Fibrin XIIIa Hard clot Fibrin

  7. 抗凝血劑 Warfarin Heparin • 內在路徑 • Enhances the action of Antithrombin III • Factors IIa, IXa, Xa, XIa and XIIa • Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) • 外在路徑 • Vitamin K antagonist • Factors II, VII, IX and X • Prothrombin Time (PT) • INR

  8. 抗凝血劑 Warfarin 機轉: Vit K拮抗劑，缺乏Vit K的修飾作用，凝血因子II, VII, IX, X將無法發揮活性。 用途：預防血栓形成 副作用：出血 注意事項： 監測PT值( Prothrombin time;凝血酶原時間)，2- 2.5倍正常值 病患對warfarin 劑量的反應不一 藥效易受到基因多型性、營養狀況、 食物、 藥物的影響

  9. 基因多型性與warfarin Genotype variants of CYP2C9 and VKORC1

  10. Warfarin ~ 案例1 • 74歲男性 • 於1999年接受機械性二尖瓣及主動脈瓣人工瓣膜置換術 • 術後未規律服用抗凝血劑 • 2007年因腹股溝疝氣入院行疝氣修補術 • 術後第4天突然意識改變併左側肢體乏力 • 腦部核磁共振檢查診斷為急性右側中大腦動脈梗塞 許堂河醫師 臺灣醫界 2011, Vol .54, No.3

  11. Warfarin ~ 案例2 • 71歲男性 • 因瓣膜性心臟病且合併心房顫動，於2001年接受機械性二尖瓣置換術 • 長期規律服用抗凝血劑 • 2009年因口腔腫塊併口腔黏膜白斑症疑似口腔癌，計劃進行切片病理檢查 • 遵照醫囑於檢查前4天起停止服用抗凝血劑 • 停藥第4天，突然意識改變及左側肢體乏力， • 經急診診斷為急性腦梗塞。到院時血液INR（international normalized ratio）值為1.0 許堂河醫師 臺灣醫界 2011, Vol .54, No.3

  12. Warfarin ~ 案例3 • 73歲女性 • 於2006年接受主動脈瓣機械性人工瓣膜及二尖瓣組織性瓣膜置換術 • 術後規律服用抗凝血劑且血中濃度始終保持在治療範圍 • 2009年因嚴重下背痛併雙下肢轉移痛及麻痺送醫治療，經診斷為第一腰椎壓迫性骨折 • 計劃於4小時後施行腰椎椎體成型手術 • 最近一次血液INR值為2.0（一個月前），到院時INR為1.42 許堂河醫師 臺灣醫界 2011, Vol .54, No.3

  13. 手術前後抗凝血劑(Warfarin)對策 高出血風險手術則建議停藥4至5日以期手術時INR可降至安全範圍 手術後若已經完全止血，可於術後12~24小時開始重新服用warfarin 高血栓風險病患應於停用warfarin期間給過渡性治療(bridging anticoagulant) 人工心臟瓣膜、心房顫動、靜脈栓塞 使用短效之 heparin 或 low molecular weight heparin 來銜接 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8TH ED: ACCP Guidelines

  14. 「我要拔牙，我的抗凝血藥物(warfarin)要停止服用嗎？」「我要拔牙，我的抗凝血藥物(warfarin)要停止服用嗎？」 • 在穩定的治療範圍內的大部份病人（INR=2~4），於牙科門診治療中不需要停藥，包括拔牙。 • 降低牙科手術後出血的方法 • 使用氧化纖維素、collagen sponges 及縫合 • 術後使用5％ tranexamic acid 漱口 qid × 2 天 Guideline for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. (UK)

  15. 抗血小板藥物 ~ 案例 • 75歲男性，於2001年輕度中風後開始接受抗血小板藥物Panaldin (Ticlopidine)治療 • 2002年因膀胱腫瘤入院接受經尿道膀胱腫瘤刮除術(TUR-B) • 手術中失血 2500 cc • 術後發現術前抽血檢查 Bleeding Time 明顯延長 (>5 分鐘)        

  16. 抗血小板藥物 Aspirin 100mg / qd: 抑制血小板環氧酶的活性，減少血小板TX A2產生，達抗血小板凝集作用 用途: 預防動脈血栓的產生，及動脈粥狀硬化惡化 副作用: 出血 Ticlopidine: 增加血小板C-AMP的濃度，進而抑制凝集作用 用途: 降低栓塞性中風發生率，aspirin替代用藥 副作用: 嗜中性血小板減少症、出血

  17. 抗血小板藥物 clopidogrel( Plavix):選擇性抑制血小板ADP之結合體，進而抑制血小板凝集 75mg/ qd，食物不影響bioavailability。 降低新近發生中風、心肌梗塞或周邊動脈血管疾病的複發機率。

  18. 抗血小板藥物手術前是否停用? 評估發生栓塞或出血的風險，依據風險的高低採取不同的作法 一般建議術前5~10 天暫停使用Aspirin或者是保栓通（Plavix, clopidogrel） 待術後24小時，傷口止血良好時再恢復用藥 心肌梗塞病人裝置傳統金屬支架的6週內，或者是裝置塗藥支架的12個月內，如果停藥可能會大幅增加支架栓塞、心肌梗塞的風險 務必先與心臟科醫師討論，確認是否適合停藥

  19. 預防性抗生素的用藥安全

  20. 預防性抗生素 ~ 案例 台灣某醫學中心外科手術使用預防性抗生素之初步分析 • 分析107位病患案例中 • 術前藥物選擇不當佔41.1% • 起始給藥時間不在術前1小時內37.0% • 藥物劑量不當35.3% • 術後用藥天數不當47.2% • 術後3個月內追蹤 • 6位因傷口再度感染住院或延長住院天數 感控雜誌 2002;12:215-25

  21. 術後傷口感染 WHO Prevalence Survey 47 hospitals in 14 countries during 1983-85 Mayon-White et al. J Hosp Infect 1988

  22. 術後傷口感染 • 死亡率增加 • 額外的手術治療 • 延長住院時間 • 醫療費用增加 • 醫療糾紛的風險

  23. 術後傷口感染的相關因素 • 病患因素 • 術前因素 • 預防性抗生素 • 外科因素 • 手術室環境因素

  24. 預防性抗生素常見的錯誤 • 預防性抗生素藥物選擇不適當 • 第一劑給的太早 • 較長的手術沒有再給第二劑 • 藥物使用期間太長

  25. 預防性抗生素給藥時間 14/369 4 15/441 3 1/41 感染率 % 1/47 2 1/61 2/180 5/699 1 5/1,009 0 ≤–3 >–2 >–1 0 1 2 3 4 ≥5 距離劃刀時間 (hour) Classen DC et al. N Engl J Med. 1992;326:281–286.

  26. 預防性抗生素之使用準則 • Guidelines for the use of prophylactic antibiotics in surgery in Taiwan(外科手術預防性抗生素之建議使用準則) • 中華民國感染症醫學會與台灣外科醫學會2004 年共同發表 • 行政院衛生署疾病管制局http://www.cdc.gov.tw/

  27. 正確的預防性抗生素 • 施打時間越靠近切皮膚前的時間越好 • 組織的抗生素濃度都在有效範圍 • 剖腹產抗生素應延至新生兒生出臍帶夾緊後給 • 術前單劑(single dose)抗生素對大部分的手術處置已足夠 • 超過3小時的手術可以考慮追加一劑抗生素 • 病人離開手術室後施打的抗生素，並未帶來更大的益處

  28. 置換過人工關節的病人 • 根據骨科學會的建議 兩年內置換過人工關節的病人 • 接受侵入性治療，例如牙周病手術、拔牙等 • 在進行治療前30 分鐘內，也建議口服抗生素預防菌血症影響人工關節

  29. 鎮靜止痛藥物的用藥安全 增加 benefits, 降低risks Laryngospasm Minimize anxiety Maximize amnesia Minimize pain Hypoventilation Airway obstruction Cardiac depression Control movement Apnea BENEFIT RISK

  30. 鎮靜止痛藥物的用藥安全 • 設備訓練 • 熟悉鎮靜止痛藥物與拮抗劑 • 呼吸道處置訓練、急救訓練 • 急救設備、生理監測器 • 術前評估 • 評估呼吸道、禁食時間、內科病史 • 術中監測 • 生理監測器、專人負責病患之監測 • 術後恢復

  31. 鎮靜止痛藥物的用藥安全 No matter the level of sedation you intend to produce, you should be able to rescue patients one level of sedation “deeper” than that which was intended. – JCAHO

  32. 結論 • 病患衛教與抗凝血劑監測 • 正確使用預防性抗生素 • 鎮靜止痛標準作業流程 侵入性治療的用藥安全

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