Módulo 2.02. Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos (Reino Unido)

1. Módulo 2.02.Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos (Reino Unido) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

2. DFP= 100 cm Antecedentes • Hasta1982, este hospital confiaba en el cálculo manual para la administración de la dosis correcta al tumor • Los tratamientos generalmente se realizaban a la distáncia fuente piel (SSD = DFP) estándar (100cm)

3. Antecedentes Rara vez se daban tratamientos isocéntricos en este hospital porque los cálculos eran complicados Isocéntrico

4. Antecedentes Se daban algunos tratamientos a DFP no estándar.En esos casos se aplicaba una corrección por DFP. Corrección por DFP! DFP= 120 cm

5. isocentro Calibración en maniquí de agua Tratamiento isocéntrico • La máquina que se usaba principalmente para tratamientos DFP habría sido calibrada a 100 cm DFP + dmax • Para los tratamientos isocéntricos los pacientes serían posicionados generalmente con el centro del volumen blanco (PTV) en el isocentro de la máquina. DFP estándar Standard SSD

6. isocentro Calibración en maniquí de agua Tratamiento isocéntrico • Usar una DFP diferente significa un cambio en la tasa de dosis con respecto a la calibración estándar (y un cambio en la dosis a profundidad que a menudo puede ser ignorado) • El cambio en la tasa de dosis depende de la ley del inverso al cuadrado DFP estándar Standard SSD

7. Procedimiento de cálculo Un procedimiento no-escritoestaba en práctica para los tratamientos con DFP no estándar (incluyendo los pocos tratamientos isocéntricos que se daban). Los técnicos calculaban unfactor de correcciónbasándose en la DFP a utilizar. Ejemplo: ((100+dmax) / (90+dmax))2 (101.5 / 91.5)2 = 1.23 (Indicando que la tasa de dosis a la distancia más corta es 23% mayor que a DFP 100cm) DFP= 90 cm, E = 6 MV

8. Instalación de un TPS en 1982 • En 1981 se adquirió un sistema de planificación de tratamientos y luego de algunas pruebas preliminares, en el otoño de 1982 inició su uso clínico • En parte porque el TPS simplificaba los procedimientos de cálculo,el hospital comenzó a tratar con técnica isocéntrica más frecuentemente

9. Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS Cuando estuvo listo el primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS y se le presentó al técnico de planificación ocurrió lo siguiente: • El técnico asumió que los factores de corrección para la DFP no estándar se tenían que aplicar • El físico del hospital aprobó este procedimiento

10. Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS ¡Nadie se percató de que el TPS ya había aplicado correctamente la corrección del inverso al cuadrado para tratamientos isocéntricos!

11. Planes de tratamiento isocéntrico subsecuentes • Los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección de distanciaa todos los cálculos subsecuentes • En consecuencia, el factor de corrección de la distancia se aplicó dos vecespara todos los pacientes tratados isocéntricamente, o a DFP no estándar • Esto provocó que los pacientes recibieran dosis menores a las prescritas

12. Descubrimiento del error • En 1991 se instaló un sistema de planificación nuevo yse descubrió una discrepancia entre los planes nuevos y los del sistema anterior. • La investigación subsecuente reveló que el TPS original ya contenía la corrección para los cálculos a DFP no estándar. La reaplicación sistemática del factor de corrección resultó en sub-dosificación.

13. Investigación del error • Se inició una investigación formal • El procedimiento incorrecto estuvo en uso hasta 1991, aproximadamentenueve años • Durante esos 9 años,6% de los pacientes del departamento fueron tratados con técnica isocéntrica; para muchos de estos pacientes esto era sólo una parte de su tratamiento

14. Evaluación del error • Todos los pacientes tratados con técnica isocéntrica (realizada en dos aceleradores lineales) entre el otoño de1982 y Diciembre de 1991 fueronidentificados • La evaluación realizada por Ash y Bates mostró que de los1045 pacientescuyos cálculos fueron afectados por el procedimiento erróneo492 desarrollaron recurrencias locales atribuibles al error • La sub-dosificación varió entre 5% y 35%

15. Distribución de la sub-dosificación de pacientes Número de pacientes Sub-dosificación

16. Identificación de pacientes • Los datos almacenados en discos tipo “floppy” se habían vuelto ilegibles por su edad • En vez de eso: se volvió indispensable hacer una revisión sistemática de las bitácoraspara cada uno de los dos aceleradores lineales • La bitácora registraba la DFP de cada tratamiento • Se identificó a los pacientes con DFP < 100 cm y se hizo una doble verificación refiriéndose a su plan de tratamiento

17. Revisión de los datos • Identificación del paciente • Diagnóstico • Estadío • Grado • Detalles del tratamiento • Dosis prescrita • Déficit en la dosis finalmente administrada • Resultado • Supervivencia • Patrones de recurrencia

18. Consecuencias clínicas • Con base en la relación entre la dosis de radiación y el control de los síntomas • Dificultad para evaluar la consecuenciadada la complejidad de los factores que afectan el crecimiento tumoral, su desarrollo y respuesta al tratamiento • No había datos post-muerte y la información de los certificados de defunción podía no ser confiable

19. Datos clínicos

20. Acciones recomendadas • Pacientes fallecidos: • Información y asesoría psicológica para las familias • Pacientes vivos: • Seguimiento a intevalos cortos de tiempo • ¿Irradiación subsecuente para compensar el déficit?: • El tratamiento se completó 1–2 meses antes del descubrimiento: SI • El tratamiento se completó > 3 meses antes del descubrimiento: NO • Cirugía radical

21. Problemas destacados • Falta de comunicación entre los grupos de profesionales involucrados • Omisión de una evaluación completa del sistema de planificación nuevo • Deficiencias de formación (educación) • Insuficiencia para implementar políticas y procedimientos correctos • Ausencia de revisiones independientes dentro del sistema • Seguimiento de pacientes realizado frecuentemente por médicos no radio oncólogos (ej. urólogos)

22. Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia • Asegurar que el personal está entrenado apropiadamente en la operación del equipo. • Asegurar que el personal comprende los procedimientos de operación • Incluir en el programa de garantía de calidad: • Procedimientos para realizar una puesta en servicio completo del equipo de planificación de tratamientos antes de su primer uso • Procedimientos para hacer una revisión independiente del cálculo de tiempo de tratamiento de los pacientes

23. Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia • Importancia de tener una base de datos completa y confiable • Necesidad de seguimiento de los pacientes por médicos con entrenamiento en radioterapia

24. Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia • La sub-dosificación es difícil de evaluar porque no produce síntomas reconocibles • Auditoría de resultados • Supervivencia global • Supervivencia sin enfermedad • Tasa de recurrencias locales (relacionadas con el estadío y grado del cáncer) • Publicación de los resultados a intervalos regulares

25. Referencia Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: 214-225 (1994).