Опыт эндоваскулярного лечения реноваскулярной гипертензии

1. Опыт эндоваскулярного лечения реноваскулярной гипертензии Чернышев С.Д., Шерстобитов В.Е., Кардапольцев Л.В., Киселев Н.С., Кочмашев И.В., Фоминых А.Н. Свердловский областной центр сердца и сосудов имени М.С.Савичевского ГУЗ «СОКБ№1» г.Екатеринбург

2. Актуальность Реноваскулярная гипертензия встречается: • 1%-15% всех случаев АГ • 20% случаев резистентной АГ • 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ

3. Этиология • Вазоренальная гипертония возникает при стенозах почечных артерий более чем на 50% • АТЕРОСКЛЕРОЗ – более 85% всех случаев • Чаще у мужчин • Обычно поражается устье и проксимальная треть почечной артерии

4. Прогноз заболевания • За двухлетний период прогрессирование степени стеноза наблюдается в 40% случаев, окклюзия до 11%. Dean R.H., Keffer R.W., Smith B.M. et al. Arch. Surg. – 1981.

5. Прогноз заболевания • По данным кагортного исследования 3987 пациентов, подвергнутых коронарной и почечной ангиографии, у 5% были найдены стенозы более 75%, а 4-х летняя выживаемость в этой группе - 57%. В группе без стенозов почечных артерий - 89%. Conlon PJ et al. Kidney International; 2001

6. Виды лечения • Консервативная терапия без эффекта и, как правило, не предотвращает ухудшение почечной функции • Хирургическое лечение (летальность 2-7%) • Эндоваскулярное лечение (успех 98-100%, проходимость артерии в отдаленном периоде 85-90%) Henry M. et al // J. Endovasc. Surg. – 1999.

7. Материал • 401 пациент, 442 стента (1999 – 2009 г.) • пол: 271 мужчина, 130 женщин. • возраст: от 39 до 82 лет • двухсторонние стенозы – 89 пациентов • окклюзия – 2 • стенозы сегментарных ветвей – 4 • гипертензия от 6 месяцев до 11 лет • АД от 160 до 190 мм рт.ст., в среднем 182 ± 21 мм рт. ст.

8. Диагностика • Дуплексное ультразвуковое сканирование • Спиральная компьютерная томография • Ангиография (золотой стандарт)

10. 2-х сторонние стенозы

11. Высокая окклюзия аорты, билатеральный стеноз ПА

13. Медикаментозная подготовка к эндоваскулярным вмешательствам • Тиклид 250мг – 4 суток или Плавикс 75мг – 4 суток • Аспирин 100 – 4 суток Медикаментозная терапия до 3 месяцев после процедуры.

14. Ангиопластика, стентирование • Локализация стеноза – устье, ствол ПА • Ангиопластика, стентирование во всех случаях • Стенты – баллонрасширяемые • В двух случаях реканализация окклюзии почечной артерии

16. Реканализация ПА

18. 90% стеноз устья ППА (переход культи аорты в ППА)

19. Стент Palmaz 6-18

23. Результаты • Успех процедуры 98% • Оптимальный ангиографический результат достигнут у 389 (из 401) больных • У 9 – субоптимальный результат (остаточный стеноз >30%) • У 3 пациентов – процедура не удалась

24. Результаты • В ранний послеоперационный период АД в среднем снизилось с 182 ± 21 мм рт. ст. до 151 ± 12 мм рт. ст. у 352 (88%) пациентов • В дальнейшем у 203 (50.5%) пациентов АД стабилизировалось на фоне поддерживающей медикаментозной терапии.

25. Результаты Отдаленные результаты отслежены у 162 пациентов • Рестеноз > 50% у 13 (5%) • Повторно 11 вмешательств ( в 2 случаях пациенты отказались от дальнейшего лечения) • В 3 случаях повторное стентирование • В 8 случаях – ангиопластика в стенте с оптимальным результатом

26. Осложнения • Пульсирующая гематома у 6 пациентов • Разрыв почечной артерии 2 случаях (операция завершилась установкой стент-графтов с закрытием перфорации) • В одном случае перфорация почки коронарным проводником 0,014” с последующей тотальной субкапсулярной гематомой с последующей нефрэктомией (на фоне коагулопатии) • Дислокация стента с баллона у 1 пациента

27. Артериография левой почечной артерии (субтотальный стеноз)

28. Результат после предилятации

29. Через 3 минуты после прекращения процедуры - резкие боли в поясничной области • Контрольная ангиография - обильное паравазальное поступление контрастированной крови через разрыв стенки почечной артерии.

30. Разрыв

31. Тактика лечения • Обтурация артерии раздутым баллонным катетером для остановки кровотечения • Имплантация графт-стента по месту разрыва.

32. Имплантация графт-стента

33. Результат после имплантации графт-стента

34. Стент в устье интродьюсера

35. Выводы • Ангиопластика со стентированием почечных артерий при реноваскулярной гипертензии является эффективным и безопасным методом лечения