Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Tüberkülin Cilt Testi Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır

2. Tüberkülin • Robert Koch 1890 • M.tuberculosis kültür ekstresi • Old tüberkülin • Heterojen: protein, polisakkarit, nükleik asit • Tedavi amaçlı?

3. Von pirquet 1907 • Tanı amaçlı • Heterojen: Tanıda nonspesifik reaksiyonlar

4. PPD • Florence Seibert 1934 • Pürifiye Protein Derivasyonu • Polisakkarit ve nükleik asitlerin ayrıştırılması (Amonyum sülfat ve triklorasetik asit) • Old tüberküline göre daha spesifik • 1930’lardan beri yaygın kullanımda

5. PPD-S • 1939 Standardize • Dünyada üretilen PPD’lerin PPD-S ile eşit güçte oldukları biyolojik olarak gösterilmelidir

6. Test Solüsyonları • ABD Tubersol Aprisol • Diğer ülkelerde RT-23 1 TU 250 TU 5 TU Standart 5 TU 0.1mg/0.1 ml PPD-S

7. Test solüsyonu • Isı ve ışık • Karanlıkta bulundurulmalı • +2 ila +8 derecede buzdolabında • Uyguladıktan sonra dışarıda bekletilmemeli

8. DPPD • Rekombinant PPD • Sadece TB kompleks mikobakteriler • LTBI için PPD ile benzer • Daha spesifik • Rekombinant PPD’nin henüz ticari formu yoktur

9. TCT endikasyonları • Aktif TB Kültür • LTBI TCT Çocuklarda Hastalık

10. TCT endikasyonları ABD’de TB eleminasyonunda temel strateji hedeflenmiş taramalarda LTBI saptamak • Hedeflenmiş taramalar • LTBI SAPTANDIĞINDA TEDAVİDEN YARAR GÖRECEK TB GELİŞME RİSKİ YÜKSEK OLANLAR AAP. Targeted tuberculin skin testing and treatment of LTBI in children. Pediatrics 2004; 114: 1175-1201

11. TB insidansı 5.7/100.000 • Hedeflenmiş taramalarda • 5 kişiden birinde LTBI • 83 kişiden birinde aktif TB • Maliyet Yew WW, Leung CC. Update in tuberculosis 2006. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 541-546

12. Hastalık prevalansının düşük olduğu yerlerde yalancı pozitif sonuçlar yüksek TCT uygulaması hadeflenmiş gruplara yapılır. LTBI prevalansı >%20 Rutin TCT Pediatrics 2004; 114: 1175-1201

13. YILDA BİR KEZ TCT TARAMASI YAPILACAKLAR HIV AKTİF TB İLE SÜREKLİ TEMAS AKTİF TB RİSKİNİ ARTTIRAN DURUMLAR (DM, KS, KBY, MALİGNENSİ, KRONİK MALNÜTRİSYON GİBİ) KÖTÜ YAŞAM KOŞULLARI TOPLU YAŞAM YERLERİNDE SÜREKLİ YAŞAYAN

14. YILLIK TARAMA OLMAKSIZIN TCT ÖNERİLENLER TB ile temas Akciğerde fibrotik lezyon Yüksek prevalanslı bölgeden göç

15. LTBI tedavisi yapılmazsa hastalık gelişme riski çocuklarda yüksek 1 yaşın altında %43 1-5 yaş arası %24 11-15 yaş arası %15 Starke JR, et al. J Pediatr 1992;120(6):839– 55

16. AAP (TCT taraması önerileri) • Hayatın ilk 2 yılında TB risk değerlendirmesi yapılarak 6 ayda bir • TCT pozitifliği saptanan çocuğun aile bireylerinde Pediatrics 2004; 114: 1175-1201

17. LTBI tedavisi alan 8 yaş altı 297 çocuk 831 aile bireyi tarandığında 3 (%0.4) kişide TB hastalığı 330 (%40) kişide TCT pozitifliği Sullam PM, et al. Am J Public Health 1986;76:1109–1111

18. TCT Uygulaması Von pirquet Deriyi çizerek Moro Perkütan patch Calmette Konjunktival C.Mantoux İntradermal (1908)

19. TCT Uygulaması • İntradermal Mantoux Yöntemi • Multipl delme testi Heaf, aplitest, Mono-vacc, Tine

20. Mantoux • Ön kolun dorsal veya volar yüzüne, orta 1/3 • O.1 ml 27 gauge enjektör • Antiseptik ? • İğnenin kesik ucu yukarı bakacak şekilde • 6-10 mm çapında papül

21. Multipl delme testi • Tüberkülin ile kaplı iğneler • Uygulamada enjektör yok, kolay • Solüsyon miktarı ? • Spesifite ve sensitivite düşüktür

22. Tüberkülin reaksiyonu • 2-8 hafta • Geç tip hipersensitivite • Antijen uygulamasıyla 5-6h içinde hücre göçü başlar (48-72h max) • Erken reaksiyon…….eritem

23. Testin okunması • 48-72 h sonra longitudinal aksa dik endürasyon çapı Yanlış Doğru

24. Testin okunması • 72 h’i aşmış ise negatif test tekrarlanır, pozitif ise gerek yoktur • Deneyimli okuyucu • Negatif veya pozitif değil (0 mm)

25. Testin okunması • Tükenmez kalem yöntemi (Sokal 1975) • Palpasyon yöntemi Sokal J.E. N Eng J Med 1975; 293:501–502. Kalem yöntemi farklı okuyucular arasında daha güvenlidir

26. Kalem yöntemi %5 oranında aynı okuyucunun ikinci ölçümlerinde 2.7 düşük; 3 mm yüksek Pouchot, J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:210.

27. Reaksiyonun değerlendirilmesi(SB Verem Savaş Daire Bşk)

28. Reaksiyonun değerlendirilmesi(ATS,CDC, AAP, IDSA) • Pozitif olan endürasyon çapında LTBI ve hastalık gelişme riski belirleyicidir • Epidemiyolojik ve klinik bulgular dikkate alınır

29. Endürasyon ≥ 5 mm • TB hastası ile yakın temas • Klinik ve radyolojik olarak TB şüphesi • İmmünsuprese hastalar • organ transplantasyonu • >1 ay > 15 mg/gün KS • HIV

30. Endürasyon ≥ 10 mm • Dissemine hastalık riski yüksek çocuklar • <4yaş • Medikal koşullar • Hodgkin, lenfoma, DM, KBY, malnütrisyon

31. Endürasyon ≥ 10 mm • TB ile temas riskini arttıran durumlar • Kendisi veya ailesi yüksek prevalanslı bölgede doğanlar • HIV ile enfekte, evsiz, ilaç bağımlısı, bakımevinde kalan, göçmen tarım işçisi gibi yetişkin ile sık temas öyküsü • Endemik bölgeye seyahat

32. Endürasyon ≥ 15 mm • TB için risk faktörü olmayan 4 yaşın üstü çocuklar

33. PPD’nin akciğer TB tanısında spesifite ve sensitivitesi Ursavaş A ve ark. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1) 11-15, 2004

34. Yalancı negatiflik • (-) LTBI veya aktif TB hastalığı ekarte etmez • Çocuklarda %10-25 TB hastalarında TCT pozitifliği Çocuk %89; Erişkin %54 Nelson LJ, et al. Pediatrics 2004;114:333– 341.

35. Test edilen kişiyle ilgili faktörler (1) İnfeksiyonlar -Viral (HIV, kızamık, kabakulak, suçiçeği) -Bakteryel (Tifo,brusella, lepra) -Fungal (Blastomikoz) • (Kızamık, kabakulak, polio). • (Kızamık aşısı yapılmışsa test 4-6 hafta ertelenmelidir) Canlı virüs aşıları

36. Test edilen kişiyle ilgili faktörler (2) • Lenfoid organ hastalıkları • (Hodgkin, lenfoma, lösemi, sarkoidoz) • İlaçlar (KS, immünsupresif ilaçlar) • Metabolik bozukluk (KBY) • Protein eksiklikleri • (beslenme yetersizliği, kronik malnütr.)

37. Test edilen kişiyle ilgili faktörler (3) • Yaş (<3ay ve yaşlılar) • TB infeksiyonundan sonra <10 hafta • Sitokinlerin inhibisyonu • Ağır TB (Örn; milyer TB) • Stres (cerrahi, yanık, mental hastalık, greft versus host)

38. Test solüsyonu ile ilgili durumlar • Uygunsuz saklama • (Isı ve ışığa maruziyet) • Kimyasal denatürasyon • Kontaminasyon • Adsorpsiyon • (Tween 80 ilavesi ile kısmen önlenir)

39. Uygulama ve okuma ile ilgili durumlar • Antijenin azlığı (yetersiz doz) • Subkütan enjeksiyon • Enjeksiyonu geciktirme • Deneyimsiz okuyucu • Okumada ve kaydetmede hata

40. Yalancı Pozitif TCT • Nontüberküloz Mikobakteri(NTM) • Çoğunlukla  10 mm • BCG Aşılaması • Risk faktörüyle birlikte değerlendirilmeli

41. BCG ve TCT Yenidoğandaki aşılamadan sonra TCT pozitifliği oranı (≥10mm) 3 ay %12-31 4-12 ay %3-13 1-5 yaş %0-18 AAP.Pediatrics 2004; 114: 1175-1201

42. BCG skarı olan 1-6 yaş arası kreş çocuklarında PPD reaksiyonu 0-4 mm %73.7 5-9 mm %6.7 >10 mm %19.8 Kurçer MA, ve ark. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48:340-344

43. Singapur’da 266005 okul çocuğunda YD döneminde BCG aşısı olanların 12 yaşta %17’siTCT≥10mm Chee CBE, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med 164, 2001: 958-961

44. Erişkinlerde 2835 ve 1071 kişide PPD endurasyon çapı ≥ 10 mm olanlar: %67.3 ve %79.3 18 yaşın altında %23.1 18 yaşın üstünde %76.9 Uçan ES, ve ark. Toraks Dergisi 2000;1:25-29. Karadağ M, ve ark. Tüberküloz ve Toraks 1994;42(4):257-9.

45. Yüksek TB prevalansı • TCT LTBI • BCG? • Reaksiyon LTBI ? • BCG? • Reaksiyon (BCG) 3-19 mm arasıdır • Reaksiyonun büyüklüğü (-) koruma düzeyi

46. BCG veTCT LTBI olasılığı ne zaman artar? BCG aşısı sonrası >5 yıl zaman geçmesi (Max 10 yıl) Geniş TCT reaksiyonlarında

47. BCG veTCT LTBI olasılığı ne zaman artar? Skar sayısının az olması Yüksek TB prevalansı Bazal TCT sonraki TCT değerinde >10 mm artış

48. Reaksiyonun değerlendirilmesi(SB Verem Savaş Daire Bşk)

50. Booster fenomeni ve iki basamaklı test Bazal TCT negatif TBI yıllar önce 1-3 hafta sonra TCT tekrarlanır İkinci TCT pozitif