TRATAMIENTO DE LA HTA Y NUEVOS CASOS DE DIABETES

1. TRATAMIENTO DE LA HTAY NUEVOS CASOS DE DIABETES PROF. DR. JORGE RESK HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

2. DIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CAD 50 45 Non Diabetic: n= 1373 Diabetic: n= 1059 40 30 7 yrs incidence rate of MI (%) 20,2 18,8 20 10 3,5 DM M I - - - + + - + + Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234.

3. 6 5,02 5 3,71 4 2,82 3 2 1 1 0 Non-Diabetic Prior to After diagnosis Diabetic at Throught Diagnosis Diabetes Baseline Study Diabetes NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996)ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES n= 117.629 Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134.

4. DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y MORTALIDAD • DIABETES MELLITUS 1 • DM + HIPERTENSION ARTERIAL 7 • DM + NEFROPATIA + HTA 37

5. * 61,7% Hipertensos Tratados (n= 243) HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA * p< 0.0001 vs Normotensos Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817. * 48,1% 27,8% Normotensos Hipertensos No Tratados (n= 381) (n= 342)

6. NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO 30 CAPPP STUDY LIFE STUDY 10 25 CONVENTIONAL CAPTOPRIL ATENOLOL LOSARTAN 20 P <.04 P <.001 15 5 10 5 0 0 HOPE STUDY INSIGHT STUDY 10 PLACEBO RAMIPRIL CO-AMILORIDE NIFEDIPINE 5 P = .02 5 P <.001 0 0

7. NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ALLHAT STUDY VALUE STUDY P < 0.0001 18 16 P .001 14 P = .04 15 12 11.6% 10 16.4% 9.8% 10 8 8.1% 13.1% 6 4 5 2 0 0 AMLODIPINE VALSARTAN CHLORTHALIDONE AMLODIPINE LISINOPRIL

8. INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:A NETWORK META-ANALYSIS Lancet 2007; 369: 201–07

9. INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:A NETWORK META-ANALYSIS ARB 0.57 (0.46-0.72) p<0.0001 ACEI 0.67 (0.56-0.80) p<0.0001 CCB 0.75 (0.62-0.90) p=0.002 Placebo 0.77 (0.63-0.94) p=0.009 b blocker 0.90 (0.75-1.09) p=0.30 Diuretic Referent 0.50 0.70 0.90 1.26 Odds ratio of incident diabetes Lancet 2007; 369: 201–07

10. INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:A NETWORK META-ANALYSIS • CONCLUSIÓN: • La asociación de drogas antihipertensivas con la incidencia de Diabetes es más baja para los bloqueantes de los receptores de angiotensina e inhibidores de la ECA, seguida por calcioantagonistas y placebo, bloqueantes beta y diuréticos. Lancet 2007; 369: 201–07

11. ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997 INTERVENTIONS GOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm Hg DOSE (mg/d) n STEP 1 DRUGS 12.5 TO 25 15255 CHLORTHALIDONE 2.5 TO 10 9048 AMLODIPINE 10 TO 40 9054 LISINOPRIL STEP 2 DRUGS 25 TO 100 ATENOLOL 0.05 TO 0.2 RESERPINE 0.1 TO 0.3 CLONIDINE STEP 3 DRUG 25 TO 100 HYDRALAZINE

12. ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997 PRIMARY OUTCOME FATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTION RR 95% CI 0,98 0,90-1,07 AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE 0,99 0,91-1,08 LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONE

13. ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997 SECONDARY OUTCOME RR 95% CI AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONE 1,38 1,25-1,52 HEART FAILURE LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONE 1,10 1,05-1,16 COMBINED CV DISEASE 1,15 1,02-1,30 STROKE 1,19 1,07-1,31 HEART FAILURE

14. ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS 5 4.70 100 No diabetes 90 A 3.90 4 80 P < 0.0001 3 70 Previously diabetes Rate of Events (per 100 patient-years) Probability of Event-Free Survival, % C 60 2 New diabetes 50 0.97 1 B 40 0 30 0 3 6 9 12 15 A B C Time to Event, years Groups Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.

15. ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE SUBJECTS Probability of new diabetes in relation to baseline glucose concentration and treatment with a diuretic Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.

16. DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK: RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP Probability of remaining free from stroke J Hypertens 2007; 25:1311–1317

17. DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK: RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP Probability of remaining free from coronary artery disease J Hypertens 2007; 25:1311–1317

18. DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK: RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP Probability of survival J Hypertens 2007; 25:1311–1317

19. RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA • ALTERACIONES HEMODINAMICAS • DISMINUCION VOLEMIA • DISMINUCION VOLUMEN MINUTO • CAMBIOS EN LA VASCULATURA: • VASOCONSTRICCION • HIPERTROFIA • RAREFACCION • ALTERACION RECEPTOR INSULINA • ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES POST-RECEPTOR INSULINA.

20. EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS HIPERGLUCEMIA GLICACION PROTEINAS PRODUCTOS GLICACION AVANZADA ACTIVACION S.R.A. ISLOTES PANCREAS ANGIOTENSINA II AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO

21. EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO ALTERACIONES ESTRUCTURALES ISLOTES PANCREATICOS Disrupción / Fibrosis / Apoptosis DISFUNCION DIABETES MELLITUS TIPO 2

22. EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS INFLAMACION HIPERTENSION ACTIVACION DEL S.R.A. ISLOTES PANCREAS OBESIDAD HIPERLIPEMIA

23. EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.SOBRE EL PANCREAS BLOQUEO S.R.A. PRODUCTOS GLICACION AVANZADA ANGIOTENSINA II  ESTRES OXIDATIVO PRESERVAN FUNCION ALTERACIONES ESTRUCTURALES  DM 2

24. CONCLUSIONES • La asociación de diuréticos + bloqueantes beta ha sido consistentemente asociada con alteraciones metabólicas y nuevo comienzo de diabetes. • Algunos estudios observacionales de larga duración han mostrado una incidencia significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes.

25. CONCLUSIONES • No es posible afirmar que la diabetes inducida por el tratamiento tenga un pronóstico diferente a la diabetes espontánea. • En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor incidencia de diabetes inducida por algunos agentes antihipertensivos no debe ser desatendida.

26. G R A C I A S