病例简述某女 ,52 岁 , 退休在家。主诉：右眼疼痛 1 天。

病例简述 某女,52岁,退休在家。主诉：右眼疼痛1天。现病史：于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。既往史：患者既往体健，无外伤史,手术史,无药物过敏史。系统回顾：略。个人史：略。婚孕史：略家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。体格检查体温：37.0℃,脉率：65次/分，呼吸频率：16次/分，血压：150/90cmHg 神清，自动体位，以下略。专科检查：视力：左远1.0，右眼有光感，左近1.2，未测矫正视力。结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。巩膜：双眼无充血，无结节。前房：右眼前房轻度积脓。以下略。实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。摘要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。

如何发现有价值的诊断线索？

证据1 于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，然后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清异物史疑似损伤造成的感染

证据2 右眼视物不清,一天后右眼仅有光感,角膜出现浓疡 • 起病快 • 病情来势凶猛疑似细菌性角膜炎

证据3 患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转红霉素眼药水主要对G+菌,特别对耐药性金葡菌有效。对螺旋体、衣原体、支原体、立克次氏体等也有效。对某些G-菌无效。疑似G-菌感染引起的角膜溃疡

证据4 右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓环形脓疡是G-杆菌角膜炎的典型体征疑似G-菌感染引起的角膜溃疡

证据5 右眼疼痛、流泪，视力减退可基本排除莫拉杆菌性角膜炎高度疑似绿脓杆菌性角膜炎

问题1 细菌性角膜炎有哪些危险因素?

眼部外伤、异物角膜接触镜 PRK、LASIK 干眼泪道阻塞角膜暴露已有的角膜疾病污染的眼药制剂全身免疫抑制糖尿病严重烧伤昏迷酗酒营养障碍高龄细菌性角膜炎的危险因素

问题2 常见的角膜致病菌有哪些?

细菌性角膜炎的致病细菌

最常见的四种致病细菌(SSPM)

问题3 常见细菌性角膜炎的临床表现?

（一）革兰阳性球菌典型体征（限局性浸润） 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌的荚膜及金葡菌体表的纤维蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引多形核白细胞（PMNs）聚集在感染灶周围，形成限局性脓疡。

肺炎链球菌性角膜炎（典型病例） A B 中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A）早期有前房积脓（B），迅速形成穿孔

前房积脓性角膜溃疡模式图 进行缘内皮斑溃疡前房积脓

肺炎链球菌形态与染色 菌体 0.5 ～ 1.2 um, 革兰氏染色阳性，双球排列，有荚膜（特殊染色才可见）

金葡菌性角膜炎（典型病例） 革兰氏染色阳性，球形或圆形，菌体0.5～ 1.2um，呈葡萄串状，无芽孢圆形或椭圆形的局限性溃疡多位于旁中央，溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应

表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例） 起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。

草绿色链球菌引起的感染性结晶样角膜病变（PKP术后）草绿色链球菌引起的感染性结晶样角膜病变（PKP术后） • 原角膜缝线处，基质浅层中有针状结晶物沉着伴有轻度浸润，角膜上皮完整，Fl（－） • 多为草绿色链球菌引起的慢性炎症，结晶样病变系细菌在基质内形成菌落所致治疗前治疗后

（二）革兰阴性杆菌典型体征（环形脓疡） 革兰阴性杆菌的内毒素（细胞壁脂多糖）吸引PMNs 向感染灶聚集，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成PMNs环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、融解

绿脓杆菌的形态和染色（铜绿假单胞菌） 革兰氏阴性中等杆菌，菌体 1～2.5 μm的细长杆菌，单个、成对或短链状排列，无芽孢

绿脓杆菌性角膜炎（典型病例） • 高度混合充血； • 央环状溃疡； • 前房积脓多； • 淡绿色脓性分泌物。 • （粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可形成环行溃疡）

绿脓杆菌性角膜炎 （穿孔病例）（基质融解病例）起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解），2～3天穿孔

莫拉杆菌性角膜炎（典型病例） 革兰阴性杆菌，排列成双，是菌体最大的细菌慢性、无痛性，中央偏下方呈卵圆形灰白色浸润，多发生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘睑炎、结膜炎发生

芽胞杆菌（Bacillus）性角膜炎 • 危险因素：外伤、手术、配戴CL、糖皮质激素点眼 • 临床特征：淡灰色不规则羽毛状浸润，角膜内皮斑 • 治疗：氨基糖苷类（妥布／庆大霉素、氟喹诺酮类） G阳性杆菌，菌体内有白圆形芽胞

CL所致细菌性角膜炎 葡萄糖非发酵G阴性杆菌黏质沙雷菌早期表现为中央或旁中央、浅层小圆形角膜脓疡，常伴有前房积脓周边部、多发性、边界清楚的角膜脓疡，炎症反应较轻

问题4 如何进行实验室检查?

实验室检查 • 角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分？ • 结膜囊涂片应该在什么时间进行？溃疡的边缘组织。应该在早晨，未洗脸时进行。

结膜囊和睑缘分泌物涂片 用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。

取材镜检培养 • 如果患者情况允许，在取样培养之前暂停使用抗菌药12-24h，否则得到的可能是阴性培养结果 • 涂片吉姆萨染色发现大量多形核白细胞，表明病原为细菌感染

角膜溃疡刮取物涂片和培养 用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高

常用的培养基 • 血培琼脂（各种细菌） • 巧克力琼脂（嗜血杆菌、奈瑟菌） • 无营养的大肠杆菌琼脂（棘阿米巴） • Sabouraud’s葡萄糖琼脂（真菌） • 特别注意厌氧菌和耐酸菌的培养

应根据药敏试验选用恰当的抗菌药治疗眼表感染应根据药敏试验选用恰当的抗菌药治疗眼表感染药敏试验（纸片法）生长细菌的条纹浸有抗菌药的纸片细菌被杀死的抑菌圈

眼分泌物涂片 多形核中性粒细胞单核细胞嗜酸性粒细胞细菌－细菌＋单核细胞＋包涵体 Leber细胞 AV结膜炎细菌性结病毒性结变应性结 EV结膜炎角膜炎角膜炎角膜炎 AV EV 衣原体性结膜炎 HSV

病例简述 某女,52岁,退休在家。主诉：右眼疼痛1天。现病史：于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。既往史：患者既往体健，无外伤史,手术史,无药物过敏史。系统回顾：略。个人史：略。婚孕史：略家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。体格检查体温：37.0℃,脉率：65次/分，呼吸频率：16次/分，血压：150/90cmHg 神清，自动体位，以下略。专科检查：视力：左远1.0，右眼有光感，左近1.2，未测矫正视力。结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。巩膜：双眼无充血，无结节。前房：右眼前房轻度积脓。以下略。实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。摘要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。

处置方案？

处置方案 方案2 白天：妥布霉素滴眼液（托百士）1滴/次,1次/时与头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用，连用7天。若感染已经控制,加用妥布霉素/地塞米松滴眼液（典必殊）1滴/次，2次/日,托百士减为1滴/次,1次/6时，余不变。晚上：妥布霉素眼药膏(托百士)1次/日,连用7天,若感染控制,改用妥布霉素/地塞米松眼药膏（典必殊）1次/日。方案1 白天：头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时和氧氟沙星眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用。晚上：氧氟沙星眼药膏 1次/4小时涂眼。

方案1的处置依据 • 右眼视力急剧下降 • 右眼环形角膜溃疡发展迅速 • 右眼前房轻度积脓 • 高度疑似绿脓杆菌性角膜溃疡 • 病情发展不允许做细菌培养和药敏试验 • 头孢唑啉/氧氟沙星交替使用，抗菌谱包含大多数致病菌 • 增加给药次数，维持药物浓度

方案1的优点 • 迅速控制病情发展 • 防止角膜溃疡 • 降低治疗风险

方案1的缺陷 • 氟喹诺酮类药物的耐药菌株逐年增加，在无法得到药敏试验结果的情况下，使用氧氟沙星存在耐药风险。 • 绿脓杆菌角膜炎性角膜痊愈后，易生成角膜血管翳。

方案2的处置依据 • 妥布霉素与头孢唑啉配合，抗菌谱包含大多数致病菌 • 妥布霉素不易产生耐药 • 增加给药次数，维持药物浓度 • 地塞米松控制炎症反应，防止角膜血管翳的形成 • 右眼视力急剧下降 • 右眼环形角膜溃疡发展迅速 • 右眼前房轻度积脓 • 高度疑似绿脓杆菌性角膜溃疡 • 病情发展不允许做细菌培养和药敏试验

方案2的优点 • 迅速控制病情发展 • 防止角膜溃疡 • 降低治疗风险 • 不易形成角膜血管翳

问题5 细菌性角膜炎的诊治流程?

细菌性眼表感染病的诊治流程 细菌性眼表感染病  涂片、培养体征鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴）  G+球菌 G-杆菌  药物治疗   有效无效或加重   继续治疗联合手术

问题6 细菌性角膜炎的治疗原则：清除感染?眼表重建?

细菌性角膜炎药物治疗原则 • 迅速杀灭角膜内的细菌－尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感抗菌药物点眼 • 抑制角膜组织的破坏和融解－病情得到有效控制后，可适当配合低浓度糖皮质激素治疗，以减轻炎症反应所致的组织损伤（严重感染禁用），恢复眼表光学功能－应用胶原酶抑制剂如 2％依地酸二钠（EDTA）、 10％乙酰半胱氨酸或自家血清点眼，减轻角膜胶原组织坏死融解 • 促使角膜上皮和角膜基质修复－应用纤维连接蛋白（FN）、生长因子（EGF、 bFGF ）、自家血清点眼，口服维生素类药物

问题7细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？问题7细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？

糖皮质激素使用原则 使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或最低浓度）获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。应用时机：急性活动性感染中禁用。只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时（特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转2～3天后，应用小量糖皮质激素（如典必舒眼水 2次／d）待角膜浸润得到明显控制，糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。

抗菌药物的选择 抑菌药杀菌药快效抑菌药繁殖期杀菌药氯霉素四环素 －内酰胺类慢效抑菌药静止期杀菌药磺胺氨基糖苷类氟喹诺酮类 • 繁殖期杀菌药物和静止期杀菌药合用会增强活性 • 静止期杀菌药和抑菌药物合用会增强活性 • 抑菌药物和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性 • 容易产生耐药的细菌感染应使用杀菌药物治疗

病例简述 某女 ,52 岁 , 退休在家。 主诉： 右眼疼痛 1 天。