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Rhumatisme inflammatoire "débutant" (motif fréquent de Consultation ). La polyarthrite rhumatoïde … en quelques mots . Rhumatisme non érosif (2/3). Une question de diagnostic . Précoce !. Polyarthrite rhumatoïde : 1/3 Handicap +++. Images : http://www.images.cri-net.com/.

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Presentation Transcript

  1. Rhumatisme inflammatoire "débutant" (motif fréquent de Consultation ) La polyarthrite rhumatoïde … en quelques mots Rhumatisme non érosif (2/3) Une question de diagnostic Précoce ! Polyarthrite rhumatoïde : 1/3 Handicap +++ Images : http://www.images.cri-net.com/

  2. Sérologie rhumatoïde : Que peut on en attendre en 2010 ? Comment faire un diagnostic précoce ? Quels sont les stigmates d'une PR sévère ? Quelle valeur accorder aux marqueurs biologiques ? Clinique Facteurs Rhumatoïdes Ac anti-peptides/protéines citrullinés (Autres ?) Quels tests ? Quelles méthodes ? Pour quelles performances ? Réponse aux traitements Biologie Imagerie Sylvain Dubucquoi sylvain.dubucquoi@chru-lille.fr http://www3.univ-lille2.fr/immunologie/

  3. Données de la littératureFR et PR « récentes » : performances ? (évolution de durée inférieure à 2 ans) Latex et WR Latex Néphélométrie ELISA 32-38 %/90% A Sarraux et coll, Rev Rhum, 1995 55%/93% Saraux, ArthritisRheum, 2002 Pratique 50-66 %/87% Goldbach-Mansky, ArthritisRes, 2000 65%/87% A. Saraux, ArthritisRheum, 2002 Préconisation

  4. Doser les FR en France : fiabilité ? Pouvez vous accorder de la valeur aux titres ?

  5. Quelles méthodes ?Valeurs intrinsèques des résultats de FR en France Contrôle national de qualité (Compte rendu AFSAPPS 1998) • 1602 laboratoires ont participé : (~ 1 laboratoire sur 2 en France) • Résultats attendus : recherche positive • Titrage : résultats attendus • Test au latex : 160 UI/ml / Néphélémétrie et ELISA : 320 UI/ml • Réaction de Waaler-Rose : 250 UI/ml un unique sérum à tester par tous !! Contrôle national de qualité en auto-immunité : facteurs rhumatoïdes : Dossier auto-immunité (2e partie)  ALBAREDE S. (1) ; GUYARD A. (1) ; PHAM B. N. (2) ; BURG E. (1) ; PREUD'HOMME J. L. (3) ; MAISONNEUVE P. (1) ; Spectra biologie 1999, vol. 18, no106, pp. 43-47 

  6. 46% d’utilisateurs Valeur cible 250 UI/ml 50% utilisateurs : Résultats compris entre 33 et 217 UI/mL Les autres : en dehorsde ces fourchettes ! Latex et WR : coût : 1,2 € / Facturation : 21,6 € • Valeur cible 160 UI/ml • La moitié des utilisateurs rendent des valeurs comprises entre 80 et 220 UI/mL • (les autres : en dehors…) 40% d’utilisateurs

  7. 10% d’utilisateurs Recommandations HAS 3.2.2 Bilan biologique Suspicion de PR Dès la première consultation, prescrire par le médecin (spécialiste ou non), La recherche de FR (IgM) par technique Elisa ou néphélométrique. La recherche du FR par Latex, Waaler-Rose n’est pas recommandée. Valeur cible 320 UI/ml La moitié des utilisateurs rendent des valeurs comprises entre 277 et 387 UI/ml Pour les autres, entre 222 et 442 UI/ml. Coût du test : 1€ / facturation : 10,8 € “Laboratoirespécialisé” CONCLUSION : problèmes de standardisation entre les méthodes, les réactifs et entre les laboratoires !

  8. Janvier 2010 : CQ international FR

  9. Ac anti-CCP Valeur diagnostique (pronostique) ? • Les Ac anti-protéines citrullinées apparaissent comme les plus prometteurs. • Il est possible que les Ac anti-CCP contribuent à la perpétuation de l’inflammation articulaire, à la chronicité et la sévérité de la PR. • Ils possèdent une spécificité élevée, une capacité à diagnostiquer la PR de façon précoce et à prédire les formes les plusérosives de la maladie (valeur pronostique) Données de la littérature (point de vue du clinicien)

  10. Anti-CCP : outil de diagnostic précoce ? Selon Avouac et al. (Ann Rheum Dis. 65 (2006) 845-851) : Symptom duration at baseline was 9.5 months(total of 2877 patients with a mean follow up of 17months). Of these 2877 patients, 1476 (51%) were classified as having RA at the end of the follow up. Respectively, 23% (median 21.5%, range 16–33%) patients with early arthritis had positive anti-CCP2 at baseline. When 51% (median 53%, range 39–62%) patients classified as having RA had positive anti-CCP2 at the time of the diagnosis. La prévalence des anti- CCP est plus faible quand on s’intéresse aux PR de moins de 6 mois d’évolution. Il existe des PR sans anti-CCP ! In cohort studies that investigated second-generation anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP2) in patients with early rheumatoid arthritis (<2 years), summary sensitivity and specificity were 57% (95% CI: 51% to 63%) and 96% (CI, 93% to 97%), respectively. Ann Intern Med. 2010 Apr 6;152(7):456-64. Whiting PF et al.

  11. Doser les anti-CCP : quelle fiabilité ?

  12. UKNEQUASjanv 2010 : Dosage des ACPA

  13. Sérologie rhumatoïde: Quelle actualité ?

  14. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 2569–2581 « The NewRA Criteria » Patients are definitivelydiagnosedwith RA if they score 6 or more points according to the followingcriteria: • Domain: Joint involvement – 1 medium-large joint (0 points) – 2-10 medium-large joints (1 point) – 1-3 small joints (2 points) – 4-10 small joints (3 points) – More than 10 small joints (5 points) • Domain: Duration of synovitis – Lessthan 6 weeks (0 points) – 6 weeks or longer (1 point) • Domain: Serology – Not positive for eitherrheumatoid factor or anti–citrullinatedproteinantibody (0 points) – At least one of thesetwo tests are positive atlowtiter, defined as more than the upperlimit of normal but not higherthanthree times the upperlimitof normal (2 points) – At least one test is positive athightiter, defined as more thanthree times the upperlimit of normal (3 points) • Domain: Acute phase reactants – Neither C-reactiveproteinnorerythrocytesedimentation rate isabnormal (0 points) – AbnormalCRP or abnormalESR (1 point) ≥ 6 = PR !

  15. « The NewRA Criteria » En résumé En présence d’arthralgies Durant depuis plus de 3 mois Touchant 1 à 3 (petites articulations) Avec un syndrome inflammatoire FR ou anti-CCP titres élevés : 3 points FR ou anti-CCP négatifs : 0 points FR ou anti-CCP titres faibles : 2 points PR +++ Surveillance +++ DMARDs Diagnostic différentiel « Antalgiques »

  16. Encore quelques questions • PR séronégatives : • Quelle prévalence ? • FR et anti-CCP négatifs : • est-il utile de doser d’autres marqueurs (les anti-MCV) ? - Est il utile de doser FR et anti-CCP en première intention - Comment le clinicien peut il s’approprier les performances des tests biologiques (sensibilité et spécificité des FR et ACPA) dans sa pratique quotidienne • Analyse de la cohorte du Service de Rhumatologie du CHRU de Lille sur un an d’activité (prescriptions des FR et anti-CCP) : pas de sélection = pas de biais !! • 361 FR et anti-CCP adressés entre le 01/09/08 et le 01/09/09 • 17 diagnostics indéfinis ; • 10 « suspicions » de PR ou « doutes diagnostiques » ; • 212 diagnostics autres que PR ; • 122 diagnostics de PR – 5 redondances : 117 PR « retenues ».

  17. …117 patients souffrants de PR

  18. Performances …(expression classique) 100 Vaut il mieux un test plus sensible ou plus spécifique ? Faut il combiner les tests ? 80 FR 60 CCP2 Sensitivity MCV 40 Rapports de vraisemblance Likelihood Ratios : LR (+) = Se/ (1-Sp) LR (-) = (1-Se)/ Sp 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity

  19. Probabilité « pré-test » RA Criteria ACR / EULAR Domain: Joint involvement – 1 medium-large joint (0 points) – 2-10 medium-large joints (1 point) – 1-3 small joints (2 points) – 4-10 small joints (3 points) – More than 10 small joints (5 points) Domain: Duration of synovitis – Less than 6 weeks (0 points) – 6 weeks or longer (1 point) • L’estimation d’une probabilité pré-test se fait sur la base de l’expérience du médecin ou à l’aide des données de la littérature (prévalence de la maladie dans la population, système de score clinique. . .) avant toute prescription d’examen biologique. FR ou anti-CCP Examen biologique Certitude diagnostique ? Probabilité « post-test » > 90%

  20. Calcul de la « probabilité post test » • Probabilité pré-test = p (exemple 90%) « odds pré-test » = p/(1-p) (ici risque d’avoir la maladie est 10 x plus élevé que de ne pas l’avoir) Si p = 50%, l’odds pré test = 1 … le risque d’avoir la maladie n’est pas plus élevé que de ne pas l’avoir • Théorème de Bayes : • « odds post-test » = odds pré-test x LR • odds pré-test x LR (+) permet d’estimer la probabilité d’avoir la maladie si le test est positif • odds pré-test x LR (-) : permet d’estimer la probabilité d’avoir (quand même) la maladie alors que le test est négatif • Probabilité post test = odds / (1+odds ) • Et si on combine les tests ? les rapports de vraisemblance se multiplient !! « odds post-test » = odds pré-test x LR(test1) x LR(test2)… Une probabilité post-test de 90% est requise pour affirmer une maladie

  21. Nomogramme de Fagan Seuil de certitude diagnostique(affirme le diagnostic) 86% 25% FR : LR(+) ~6 Seuil de certitude diagnostique (élimine le diagnostic) FR : LR(-) ~0,35

  22. Estimation de l’utilité des dosages des FR, anti-CCP et anti-MCV en pratique clinique par la mesure des probabilités « post-test » 4 100 3 Seuil de certitude diagnostique 90 2 80 Probabilité pré-test = 50% Probabilité d’avoir la PR si 1) FR négatifs: 25% 2) FR positifs : 85% anti-MCV négatifs : 30% 3) anti-MCV positifs : 95% anti-CCP négatifs : 25% 4) anti-CCP positifs : 98,5% 70 60 Probabilité post-test (%) 50 LR (+) 40 LR (-) FR Anti-CCP 30 1 Anti-MCV 20 10 Seuil de certitude diagnostique 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilité pré-test (%)

  23. Intérêt de combiner les tests ? • Probabilité pré-test = 50% • Dosage des FR et anti-CCP… • Probabilité d’avoir la PR si… • Si anti-CCP positif : 98,5% (quasi certitude diagnostique) • Pas besoin des FR ! • Si anti-CCP négatifs : 25% (de risque « quand même ») • (Si FR négatifs : 25% ) • FR et anti-CCP négatifs : 10% ! (seuil de quasi certitude d’infirmation diagnostique !) • « odds post-test » = odds pré-test x LR-(FR) x LR-(anti-CCP)

  24. Take home messages La PR en 2011 Latex et Waaler Rose : Des méthodes du siècle dernier ! En 2011 : les FR se dosent par ELISA Les « meilleurs » IgM anti-IgG humaines : Euroimmun IgM anti- IgG animales : Inova/ A. Ménarini/ Ingen (Immco) Les anti-CCP : globalement tous les coffrets se valent (CCP2et CCP3) (MCV pas convaincu) Appréciation des titres en pratique de ville : une illusion ! (voir CQE FR et anti-CCP)

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