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EVALUATION DES PRATIQUES du Traitement Médicamenteux des États Anxieux et Agités

EVALUATION DES PRATIQUES du Traitement Médicamenteux des États Anxieux et Agités. 2èmes Journées Nationales du Reseau PIC – 19 et 20 Juin 2008 – TOULOUSE MC BRET – Pharmacien C.H. C. Perrens - BORDEAUX C FABRE - Pharmacien C.H. G. Marchant - TOULOUSE . MANUEL DE CERTIFICATION V2

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EVALUATION DES PRATIQUES du Traitement Médicamenteux des États Anxieux et Agités

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  1. EVALUATION DES PRATIQUES du Traitement Médicamenteux des États Anxieux et Agités 2èmes Journées Nationales du Reseau PIC – 19 et 20 Juin 2008 – TOULOUSE MC BRET – Pharmacien C.H. C. Perrens - BORDEAUX C FABRE - Pharmacien C.H. G. Marchant - TOULOUSE

  2. MANUEL DE CERTIFICATION V2 Chapitre 4 Evaluation et dynamique d’amélioration « La HAS préconise le développement d’une évaluation intégrée à l’exercice clinique… » … « ces programmes ou actions peuvent avoir été lancées dans l’établissement indépendamment de la préparation de la certification V2, par exemple dans le cadre … des démarches transversales de l’établissement : CLIN, CLUD, etc… ) ».  programme d’actions des CMDMS Bordeaux et Toulouse : Traitement médicamenteux des états anxieux et agités

  3. Évaluation du traitement médicamenteux des états anxieux et agités EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

  4. Une thématique porteuse de potentialités d’amélioration • LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX • DES ÉTATS ANXIEUXET AGITÉS • non protocolisé • variabilité des prescripteurs (séniors, juniors) et des pratiques • utilisation de molécules hors AMM, d’associations sans bénéfice démontré • inducteur de « mauvais usage du médicament » voire de mésusage

  5. L’exemple du CLONAZEPAM • AFSSaPS • Réseau des Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) • Outils pharmacoépidémiologiques : • OSIAP (OrdonnancesSuspectes, Indicateur d’AbusPossible), • NotS (NotificationSpontanée), • DRAMES (Décès enRelationavecl’Abus deMEdicamentset deSubstances), • OPPIDUM (Observation desProduitsPsychotropesIllicites ouDétournés de leurUtilisationMédicamenteuse)

  6. L’exemple du CLONAZEPAM Résultats 2005 enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse) : 3658 patients en centres de soins (23% consommateurs de BZD)  AFSSaPS, CEIP, octobre 2006. Résultats de l’enquête OPPIDUM N°17 d’octobre 2005

  7. L’exemple du CLONAZEPAM Résultats 2006 enquête OPPIDUM : 3867 patients en centres de soins (1/4 consommateurs de BZD)  AFSSaPS, CEIP, octobre 2007. Résultats de l’enquête OPPIDUM N°18 d’octobre 2006

  8. L’exemple du CLONAZEPAM OPPIDUM MIDI PYRÉNÉES 2007  Les BZD sont toujours les plus citées (33/283 citations = 12%). Le clonazépam (Rivotril®),le bromazépam (Lexomil®) et le diazépam (Valium®) à eux seuls  60% des citations. Mais pas de citation de flunitrazépam en 2007. Le clonazépam et le bromazépam ont aussi les indicateurs de détournement les plus forts. OSIAP 2006   Médicaments du SNC 58,4% des ordonnances suspectes  anxiolytiques = les plus souvent observés. Clonazepam et Cyamemazine : 7 et 11 ème des produits les plus cités Enquête 2001 Région PACA-CORSE CEIP Marseille    9381 bénéficiaires assurance maladie prenant Clonazepam > 1 fois  1,5% consommateurs « déviants » (pour 7,2% quantité clonazepam délivrée) /consommateurs normaux : sujets plus jeunes (37ans vs 58ans) posologie moyenne 10,8mg/j versus 2,1mg/j ; 3 fois plus de consultations médicales  Bulletin du CEIP. Avril 2008 ; 46 : 1-2   AFSSaPS, CEIP, octobre 2007. Résultats de l’enquête OSIAP 2006   Frauger E et al. Détournement d’usage du clonazepam (Rivotril) : tendances récentes. Thérapie 2006 ; 61 : 49-55

  9. LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

  10. CMDMS Groupe de travail « bonnes pratiques et surveillance des traitements psychotropes » Évaluation de l’instauration du traitement médicamenteux des états d’agitation au SECOP Service d’Evaluation de Crise et d’Orientation Psychiatrique au CH C Perrens de Bordeaux •  Activité de psychiatrie : •  de liaison au CHU •  intramuros (nombre de passages = 7655 ; file active = 5096) • consultations = 3349 • hospitalisations = 2267 (HO, HDT, HL)  11 lits  Durée de séjour <24h (moyenne 2007 : 1,4 jours)  traitement médicamenteux d’attente avant admission dans l’unité de sectorisation dont traitement médicamenteux des états d’agitation

  11. GROUPE DE TRAVAIL « BONNES PRATIQUES ET SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PSYCHOTROPES » 21 professionnels de l’hôpital :  4 pharmaciens : MGEN et PUI CHCP = COORDONATEURS DU GROUPE  2 praticiens biologistes  1 cadre de santé (SECOP)  1 infirmier  13 praticiens médecins dont :  Médecins SECOP et responsable du pôle – médecin DIM,  Pt du CMDMS,  Médecin somaticien  Médecin service adolescents  Médecin pôle addictologue  Et médecins représentants pôles de l’établissement 4 réunions, beaucoup de travail interréunions

  12. Enquête des pratiques de prescription au SECOP Étude prospective du contenu des ordonnances et de données des dossiers patients du 17 au 24 /09/2007 par l’interne et les externes en pharmacie avec un médecin du Secop et analyse des données sur feuille de calcul 40% des prescriptions rédigées par des internes, 60% par des séniors 12 patients sortis dont 3 agités 42 patients hospitalisés Age moyen 38 ans (2 patients ont plus de 60 ans)

  13. Enquête des pratiques de prescription au SECOP

  14. Enquête des pratiques de prescription au SECOP  1/3 prescriptions monothérapie sédative (5/18) Dans les états d’agitation Sédation pharmacologique neuroleptique et/ou benzodiazepine pour tous les patients 2/3 bithérapies NL + BZD (13/18) cyamemazine + clonazepam : troubles schizophréniques, troubles de l’humeur et troubles névrotiques (4/13)  cyamémazine + antipsychotique AP2G (1/13)  autre BZD + antipsychotique AP2G (1/13) cyamemazine+ oxazepam toutes les agitations alcooliques (4/13) cyamémazine + autre BZD (prazepam ou diazepam) (3/13) Au total la cyamemazine est prescrite pour 15/18 patients (83%) Une BZD pour 13/18 patients (72%) dont 5 fois le clonazepam

  15. Enquête des pratiques de prescription en unités intramuros A jour donné (CHCP mai 2008) : 474 patients adultes hospitalisés, 381 traitements anxiosédatifs (80.4%), 331 traitements avec BZD (70%), 185 traitements NL sédatif (cyamemazine, levomepromazine) (39%)

  16. LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

  17. Revue de la littérature : réglementation et recommandations

  18. Revue de la littérature : réglementation et recommandations • PRISE EN CHARGE DES ÉTATS D’AGITATION EN PSYCHIATRIE • Identification et traitement des étiologies somatiques éventuellement associées • CALMER PLUTÔT QUE SÉDATER • Si nécessité d’une sédation pharmacologique • - début d’action rapide, ½ vie courte, sans effets cumulatifs • - sécurité d’emploi (fenêtre thérapeutique large, peu de risque d’effets extrapyramidaux, faible incidence d’effets cardiopulmonaires, pas de sédation excessive, antagonisable) • - modes d’administration différents

  19. Revue de la littérature : réglementation et recommandations Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation

  20. Revue de la littérature : réglementation et recommandations Olanzapine : Diminution de la PANSS-EC à 2h chez les patients les plus agités (>26): -11,03 soit - 44% San L et al. A naturalistic multicenter study of IM olanzapine in the treatment of acutely agitated manic or schizophrenic patients. Eur Psychiatry 21 2006 (8):539-43 AP1G : Peu d'études comparant les AP1G entre eux Loxapine: utilisation dans l'agitation associée à des troubles de la personnalité Sédation +++: cyamémazine, lévomépromazine • AP2G : Olanzapine et aripiprazole • Critère variation du score à l’échelle PEC (5 items de 1 absent à 7 extrême) •  Efficacité similaire à l'halopéridol dans les études mais moins d'effets indésirables  Mais populations étudiées ne nécessitant pas forcément une tranquilisation rapide Aripiprazole : score PEC initial = 19. A 2h  - 6 à –7 pour aripiprazole 9,75mg et haloperidol 7,5mg (Note d’intérêt thérapeutique Aripiprazole avril 2008)

  21. Revue de la littérature : réglementation et recommandations Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation REMARQUE :

  22. Revue de la littérature : réglementation et recommandations Molécules disponibles dans le traitement des états d’agitation Et pas de  d’efficacité AP seul ou AP + BZD (Gillies D et al. Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane Database and Systematic Reviews 2005; Issue 4 article n°.: CD003079)

  23. Revue de la littérature : réglementation et recommandations

  24. LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

  25. Définition d’objectifs d’amélioration • Privilégier la monothérapie • BZD dans un contexte non psychotique • AP dans un contexte psychotique • AP2G : si agitation modérée • AP1G : si agitation importante • Bithérapie: AP + BZD à réserver aux contextes de violence +++ • Respect des AMM (éviter le recours au Clonazepam) • Privilégier la voie orale • (Voie injectable si patient incontrôlable ou non compliant)

  26. LA DÉMARCHE au C.H. C. PERRENS à BORDEAUX EVALUATION DE LA PERTINENCE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (Référence 40) Thématique porteuse de potentialités d’amélioration Analyse de l’organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références Définition d’objectifs d’amélioration Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Mesure des résultats de ces améliorations

  27. Proposition de recommandations CHCP pour le traitement médicamenteux d'urgence de l'agitation (jeune enfant et personne âgée exceptés) Choix de la molécule BZD = BENZODIAZEPINES Per os - 1/2 vie longue: Moins de dépendance car évite le pic, effet prolongé prazepam, diazepam, clorazepate Per os - 1/2 vie courte: pas d'effet cumulatif, effet sur la vigilance de courte durée, utilisables chez patient alcoolique oxazepam, alprazolam, lorazepam IM: clorazepate (pic [] entre 0,5 et 1h) ; diazepam (pic 0,5 à 1,5h, IM résorption médiocre et retardée) AP1G = ANTIPSYCHOTIQUES DE 1ERE GENERATION Per os ou IM: cyamemazine, levomepromazine loxapine (CI : Alccol) haloperidol AP2G = ANTIPSYCHOTIQUES DE 2EME GENERATION Per os (AMM: accès maniaques, schizophrénie): olanzapine, risperidone, aripiprazole IM: olanzapine (AMM: agitation patients schizophrènes et maniaques) aripiprazole (AMM: agitation patients schizophrènes) Privilégier la monothérapie et la voie orale A réévaluer rapidement (dans les 2h) Prendre en compte étiologies somatiques et facteurs de risque (cardiaques, respiratoires, addictogènes) VOIE ORALE Patient sans antécédent connu de traitement psychotrope Patient avec antécédent connu de traitement psychotrope 1ère intention: Benzodiazépines (BZD) 2ème intention: Antipsychotiques de 1ère ou 2ème génération (AP1G ou AP2G) Agitation légère à modéré Réévaluation traitement antérieur: -Reprise ou -Ajustement posologique ou -Modification 1ère intention: AP1G 2ème intention: BZD + AP1G Agitation sévère +/-violence VOIE IM (si refus voie orale) Doses à préciser lors d'un passage d'une voie orale à injectable 1ère intention: AP1G 2ème intention: BZD (attention délai action) ou AP2G NB : si IM prescrit « si besoin » préciser dose à injecter et nbr injections Patient alcoolique : BZD (oxazepam) + Vit B1-B6 + réhydratation

  28. Mise en oeuvre d’actions d’amélioration Validation du protocole par les instances : CMDMS, CME Diffusion protocole pour application SECOP puis unités intramuros Communication intranet de l’établissement, information aux nouveaux médecins, OMEDIT Aquitaine (Commission Psychiatrie, Site internet) Mesure des résultats de ces améliorations Analyse des prescriptions de traitements anxiolytiques et/ou neuroleptiques sédatifs au Secop et dans les unités du CHCP par comparaison avec l’état des lieux

  29. LA DÉMARCHE au C.H. G MARCHANT TOULOUSE EVALUATION DU DEVENIR DES PRESCRIPTIONS SEDATIVES INITIEES CHEZ TOUT PATIENT AGITE, ANXIEUX ENTRANT DANS L’HOPITAL • 1 EPP (Evaluation de Pratique Professionnelle) portée par le Comedims (Commission du Médicament & dispositifs médicaux) • Coordonnateur : le Président de la commission • Groupe des évaluateurs : 7 psychiatres, 2 pharmaciennes, le chef de projet qualité

  30. LE CHOIX  Connaissance du contexte national L’usage des psychotropes est banalisé en France. La consommation des hypnotiques et anxiolytiques est 2 fois plus élevée que dans les autres pays européens.  Rapport parlementaire sur le bon usage des psychotropes (2006) - limiter l’usage et la durée de prescription des BDZ chaque fois que la situation clinique le permet. - lutter contre les élargissements d’indication. - respecter les recommandations de bonnes pratiques existantes.  Prise en compte de cet axe de travail par le COREMEDIMS – GROUPE PSYCHOTROPES.  Validation de ce thème par notre Comedims : * volonté de ne pas favoriser cette iatrogénie. * usage important de médicaments sédatifs.  Inscription dans le programme institutionnel des EPP médicales (réf.40).

  31. DEROULEMENT • Coaching de notre Direction Qualité. • Formations organisées dans l’établissement : • 1ère : audit clinique ++ • 2ème : les méthodes d’EPP retenues. • Assistance méthodologique du chef de Projet Qualité. • Une réunion par mois de Janvier à ce jour.

  32. LE PLAN DE L’ENQUÊTE • Un déroulement en trois temps : • 1er semestre 2008: • Faire l’état des lieux des pratiques à partir d’un échantillon de • dossiers. • 2ème semestre 2008 : • Dégager les axes d’amélioration. • Elaborer un référentiel interne. • En assurer une bonne communication. • 1er semestre 2009 : • Conduire un audit clinique au vu du référentiel établi. • Mesurer les écarts.

  33. L’ENQUÊTE •  Objectif : • Suppression, à la sortie du patient, des médicaments sédatifs prescrits à l’entrée dans le but de calmer les états d’agitation et/ou d’anxiété. •  Méthode choisie :enquête rétrospective des pratiques. •  Champ d’application :patients hospitalisés dans les 7 Unités d’admissions. •  Critères d’inclusion : • Patient pour lequel il existe une prescription sédative (Nozinan ®, Tercian ®, Clopixol ®, Loxapac ®, Rivotril ® et/ou autre BDZ, Atarax ®) à l’entrée pour cause d’agitation et/ou d’anxiété, et pour lequel la sortie est programmée. •  Critères d’exclusion : • Patient en fugue, en transfert sur une autre Unité, sorti contre avis médical,relevant de l’Article D.398.

  34. L’ENQUÊTE • Taille de l’échantillon :35 dossiers (5 / Unité de 20 lits). • Mode de sélection : • Un jour donné , choisi arbitrairement: les dossiers des 5 derniers patients sortis de chaque Unité d’admissions. • Audition des dossiers :Mai 2008, par les psychiatres et pharmaciens. • Analyse :début Juin.

  35. RESULTATS • 35 patients H = 63% F = 37% • Age moyen = 41 ans ( 21-68) • Mode d’ hospitalisation =============>> • DMS : 54 jours • Diagnostic le plus fréquemment rencontré: Schizophrénie paranoïde, F20.0 • Mise en chambre d’isolement: 34% • Prise de drogue: 17%

  36. LES MEDICAMENTS UTILISES

  37. ANALYSE DE CES PREMIERS RESULTATS • Relativement satisfaisants par rapport aux a priori de départ: • 26% des dossiers répondent à l’objectif fixé, • mais… 74% des patients conservent une BDZ et/ou un NL à visée sédative sur leur ordonnance de sortie où : • 40% des prescriptions sont diminuées • 34% des prescriptions sont identiques

  38. REMARQUES • Taille de l’échantillon insuffisante • Ordonnances intermédiaires non utilisées    • Elargir notre recueil, à partir d’une grille modifiée • 2°enquête sur 35 dossiers supplémentaires

  39. LE PLAN DE L’ENQUÊTE • Un déroulement en trois temps : • 1er semestre 2008: • Faire l’état des lieux des pratiques à partir d’un échantillon de • dossiers. • 2ème semestre 2008 : • Dégager les axes d’amélioration. • Elaborer un référentiel interne. • En assurer une bonne communication. • 1er semestre 2009 : • Conduire un audit clinique au vu du référentiel établi. • Mesurer les écarts.

  40. CONCLUSION EPP C.H. C. Perrens BORDEAUX et G Marchant TOULOUSE Évaluation des Pratiques de prescription des traitements anxiosédatifs Des différences dans la méthodologie et les pratiques ?(en IM au CHCP : 24% des prescriptions avec Clonazepam seul, 20% en association avec un NL sédatif ; à la sortie du patient au CH G Marchant : 23% des prescriptions avec Clonazepam seul, 51% en association avec un NL sédatif ) Les mêmes objectifs : améliorer la qualité des prescriptions de ce type de traitements à l’hôpital, Permettre au BON PATIENT De recevoir le BON MÉDICAMENT Au BON MOMENT… et éviter la poursuite de traitements non justifiés et le risque de mauvais usage à la sortie de l’hôpital…

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