Megaloblastové anémie

1. Megaloblastové anémie D. Starostka, P. MIKULA, L. NoVOSADOVÁ OKH, NEMOCNICE S POLIKLINIKOU HAVÍŘOV

2. Makrocytosa a makrocytární anémie(MCV vyšší než 95 fl) megaloblastové anémie hepatopatie thyreopatie Hemolytické anémie myelodysplastický syndrom aplastická anémie monoklonální gamapatie přítomnost chladových protilátek některé hemoglobinopatie

3. Definice megaloblastové anémie • Makrocytární anémie s trilineární megaloblastovou hemopoesou • Porucha syntézy DNA (purinové nukleotidy) – plasmojaderná asynchronie

4. Etiopatogenetická klasifikace MA • z nedostatku vitaminu B12 • z nedostatku kyseliny listové • polékové poruchy metabolizmu DNA • vzácné vrozené metabolické poruchy

5. Vitamin B12 • Maso býložravců, mléko, vejce • Hladina 160-900 ng/l, auqasolubilita • Zásoba 2-4 mg zejm. v játrech s denní spotřebou 1.6-4 ug (adaptace) • Vnitřní faktor – glykoprotein delomorfních buněk sliznice žaludku • Resorbce v terminálním ileu (specifické receptory) • Transkobalamin

6. Funkce kobalaminu • kofaktor nitrobuněčných enzymů katalyzujících přenos metylových skupin z N-metyl-tetrahydrofolátu na homocystein a mezi homocysteinem a methioninem • nezbytný k syntéze a replikaci DNA • jeho nedostatek vede k demyelinizaci nervových struktur a dalším metabolickým změnam

7. Megaloblastové anémie z nedostatku vitaminu B12 • Nedostatečný příjem vit. B12 (nutriční) • Malabsorbce • Nedostatek vnitřního faktoru • perniciozní anemie • postresekční anemie • vrozené chybění nebo funkční odchylky IF • Choroby terminálního ilea • primární malabsorbce (celiakální sprue) • nemoci terminálního ilea (M.Crohn, AL-amyloidóza) • resekce ilea • selektivní malabsorbce vit. B12 s proteinúrií • choroby pankreatu a Zollinger-Ellisonův syndrom

8. Megaloblastové anemie z nedostatku vitaminu B12 • Nadměrná spotřeba kobalaminu • syndrom stagnující kličky • nákaza škulovcem • Lékové interakce • Kolchicin, neomycin , metformin III. Deficit transkobalaminu II

9. Perniciózní anémie (Morbus Addison-Biermer) • je typická MA z nedostatku vit. B12 v důsledku chybění vnitřního faktoru (IF) autoimunitními vlivy • typ I. – protilátky, kt. brání vazbě vit. B12 na IF nebo způsobují jeho deficit • typ II. – protilátky, kt. brání vazbě komplexu IF-kobalamin v terminálním ileu

10. Perniciózní anémie • rodinná predispozice, více ženy nad 40 let • asociace s HLA typy A2, A3, B7 a krevní skupinou A s 2-5x častějším výskytem karcinomu žaludku • protilátky proti IF jsou vysoce specifické • antiparietální protilátky jsou nespecifické (vitiligo, M. Addison, Hashimotova thyreoitida), způsobují atrofickou gastritidu a achlorhydrii, což vede k poruše sekrece IF

11. Klinický obraz PA Subjektivní potíže: • rozvoj potíží pozvolný a nenápadný • anemický syndrom až při těžké anémii • nechutenství, hubnutí, pálení jazyka, dysfagie, průjem, smyslové poruchy, subfebrilie • symetrické akroparestezie a slabost DKK, porucha vibrační citlivosti a polohocitu (neuroanemický syndrom) • psychické poruchy

12. Klinický obraz PA Objetivní nález: • subikterus, šedivení vlasů • vitiligo nebo hyperpigmentace a suchost kůže • bledý, vyhlazený jazyk s atrofií papil a s přítomností okrajových ragád (Hunterova glositida), ulcerace koutků • může být lehká splenomegalie (20%) • hyporeflexie, hypestézie, ataxie, spastické paraparézy

13. Diagnostika PA • často závažná makrocytární anémie, může být bicytopenie či pancytopenie, nízké retikulocyty • zvýšené MCV a MCH (často nad 11Ofl, 40pg) • Makroovalocyty, anizocytóza, poikilocytoza ERY, hypersegmentace jader neutrofilních segmentů (Hynkovo číslo) • hyperplastická kostní dřeň s megaloblastovou přestavbou a hyperplázií erytropoézy se zvýšeným počtem sideroblastů • zvýšení Fe, Bi, LDH • GFS nález atrofické gastritídy s achlorhydrií

14. Diagnostika PA • snížená hladina vitaminu B12 v sére • pozitivita Schillingova testu s korekcí po aplikaci IF • protilátky proti vnitřnímu faktoru • antiparietální protilátky • EMG nález neuropatie • Vyloučit thyreogastrický syndrom • Sledovat homocysteinémii • Rozdílné názory na pravidelné gastroskopie

20. Terapie PA • tzv. indukční (nasycovací) dávka s aplikací vit. B12 300ug i.m. denně po dobu 7-10 dní, při neurolog. projevech 1000ug i.m. denně po dobu 14 dnů • Intravenózní aplikace při trombocytopenii (Neurobene) • retikulocytární krize 4.-10.den od substituce • dále aplikace vit. B12 1x týdně do plné úpravy hemogramu • Cave sideropenie • udržovací dávka vit. B12 300ug měsíčně doživotně

21. Kyselina listová • Listová zelenina, kvasnice, maso, vnitřnosti • Hladina 3-20 ug/l, aquasolubilita • Zásoby 6-10mg s denní spotřebou do 1 mg • Resorbce v tenkém střevě • Substrát pro vznik tetrahydrofolátu

22. MA z nedostatku kyseliny listové • malé tkáňové zásoby, rychle vzniká nedostatek • při nedostatku sklon k fragmentaci a narušení růstu a vyzrávání buněk • v důsledku nedostatku k. listové může vznikat hyperhomocysteinemie – trombofilie

23. MA z nedostatku kyseliny listové • Nedostatečný příjem (nutriční) • Zvýšená spotřeba • gravidita, laktace • dospívaní • vystupňovaná buněčná proliferace (hemolýza, neoplázie a septické stavy) • Zvýšená eliminace (hemodialýza) • Malabsorbce • gluténová enteropatie • onemocnění tenkého střeva • vrozený defekt resorbce • Porucha metabolizmu, transportu a využití k.list. • hepatopatie, alkohol • liekový vliv (metotrexát, trimetoprim, triamteren, antiepileptika) • vrozené enzymatické poruchy (deficit MTHFR)

24. Léčba • substituce k. listové v dávce 10mg denne po dobu několika týdnů • udržovací dlouhodobá léčba v dávce 5-10mg folátu denne nebo obden • dle stavu možná aplikace inj. formy leukovorinu • Prevence v graviditě (0.2-0.4 mg) a při léčbě MTX • Doživotní léčba ve většině případů není nutná • Vyšší incidence neoplastických onemocnění při dlouhodobém užívání suprafyziologických dávek ?

25. Ostatní megaloblastové anémie • Polékové poruchy metabolizmu DNA • antagonisté purinů (6-merkaptopurin, azathioprin) • antagonisté pyrimidinů (5-fluorouracil, cytosin arabinosid) • jiné (prokarbazin, hydroxyurea, acyklovir, N2O, orální kontraceptíva, biguanidy) • Vzácné vrozené metabolické poruchy • dědičná orotacidurie • Leshův-Nyhanův syndrom • vrozený nedostatek transkobalaminu II • Neuspokojivě objasněné stavy • thiamin – responzivní MA • pyridoxin – responzivní MA

26. Diferenciální diagnostika • Hemolytická anémie • Myelodysplastický syndrom

27. Děkuji za pozornost ! Děkuji za pozornost.