Prophylaxie de l’ulcère de stress en réanimation

1. Prophylaxie de l’ulcère de stress en réanimation R.Mounier CHU Grenoble

2. RAPPELS SUR L’UGDS • PHYSIOPATHOLOGIE - lit vasculaire splanchnique possède certaines particularités 1. Capacité d’autorégulation réduite 2. Inertie de la vasoconstriction 3. Shunt 4. Effet de dilution (Ht~10%) - Rupture d’équilibre entre les facteurs de défense et d’agression de la muqueuse - Rôle de la pepsine, de la bile et d’H. pylori

4. RAPPELS (2) • GENERAUX - précoces - nombre variable, tendent à être multiples - siège fundique et dans le corps - superficiels - fréquents et asymptomatiques - diagnostic endoscopique - leur gravité tient au risque hémorragique (UGDS) - guérissent en général en même temps que la maladie causal - associés à un surcoût, à une augmentation de la morbidité, de la durée de séjour en réa et de la mortalité

5. RAPPELS (3) • La fréquence des hémorragies dépend bcp des critères d’appréciation: - 0.72 % (1.02% VM) d’hémorragies cliniquement importantes. Bedock B. ESF.1990 - 4.4% hémorragies extériorisées pour Cook en 1994 dont 1.5% avec hémorragies cliniquement importantes. consensus: une hgie extériorisée et au moins: - d’au moins 20 mmHg de la PAS - de plus de 10 mmHg de la PAS en orthostatisme - de plus de 20/min pour la FC - de l’Hb > 2g/dl en moins de 24 h - inefficacité transfusionnelle de plus de 2 culots

6. Facteurs de risque • Indépendants - Ventilation Mécanique>48h OR=15.6 P<.001 - Coagulopathie OR=4.3 P<.001 P<50 000/µl – INR>1.5 – TCA>2t Cook NEJM 94 - Absence de NEC et de prévention par les anti-H2 (RR=0.3 et 0.39) - Insuffisance rénale (RR= 1.16) Cook CCM 99 • Non indépendants - Insuffisance respiratoire ou hépatique - Choc - Polytraumatisme avec ISS>16 - TC, HTIC - Brûlure (> 25% de la SC) - Séjour en réanimation de plus de 7 j - ATCD d’ulcère GD peptique ( datant de moins de 6 semaines)

7. PROPHYLAXIE • Pourquoi ? - risque hémorragique cliniquement important • Pour qui ? - pour la population à haut risque (VM ou coaguloP) qui présente une incidence d’HCI de 3.7% - si pas de FdR, incidence de 0.1% d’HCI - si les 2 FdR sont présents, incidence de 8.4%Cook NEJM 94 • Comment ?

8. Médicaments utilisés dans la prophylaxie de l’HDHS

9. RESULTATS DES PRINCIPALES ETUDES

10. Prophylaxie et pneumopathie d’inhalation • Etudes contradictoires • de la sécrétion acide participe à la pullulation bactérienne gastrique Du Moulin. Lancet.1982 • La pullulation est un facteur de risque des pneumopathies nosocomiales • L’incidence des PN est au cours de la prévention qqs le médicament utilisé mais certains arguments suggèrent que le Sucralfate réduit cette sur-incidence Cook DJ. JAMA 96 et NEJM 98

11. TTT prophylactique recommandé: • En terme d’efficacité: - les anti H2 (ranitidine) sont ceux qui ont la meilleure efficacité prophylactique - le Sucralfate peut être proposé comme alternative • Manque de données pour: - les IPP: études montrent une grande efficacité, pas d’augmentation des PNP, mais pls pbPhillipsJO.CCM.96 Lasky MR.JT.98 Levy MJ.DDS.1997 - la nutrition entérale qui n’a pas été étudiée seule contre placebo ou contre la prophylaxie de référence mais qui a elle seule pourrait prévenir les HDHS (avis d’expert)Raynard. Rev Conf de Consensus 98. SRLF

12. Conclusions • L’incidence des HDHS ayant diminuée, le coût et les effets secondaires de la prophylaxie ont conduit à la réevaluer. • Seules les HCI semblent entraîner un surcoût et être associées à une surmortalité. • Ainsi il est apparu que, plus que le choix du médicament utilisé, c’est le choix du patient devant en bénéficier qui est important • Les prochaines études devront évaluer la place des IPP et de la NEC