糖尿病的全科医学处理

1. 糖尿病的全科医学处理 复旦大学附属中山医院 全科医学科 江孙芳 副主任医师

2. 糖尿病的定义 • 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。 • 慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡。

3. 糖尿病的临床表现 • 典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻。 • 非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。 • 并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。 • 无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。

4. 糖尿病的诊断

5. 糖尿病的分类与分型(1) • 1型糖尿病 胰岛β细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏 • 自身免疫性：急性、迟发型 • 特发性 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗

6. 糖尿病的分类与分型(2) 3. 其他特殊类型 • 胰岛β细胞功能基因异常 • 胰岛素作用基因异常 • 胰腺外分泌疾病 • 内分泌疾病 4. 妊娠糖尿病

7. 2型糖尿病 • 患病率急剧增加， 2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国 • 90%是2型糖尿病 • 发病年轻化，儿童2型糖尿病 • 大量糖调节受损(IGR)人群 • 超过50%患者血糖控制不满意 • 50-75% 的患者死于冠心病 • 与生活方式和环境变化有关 • 医疗保健系统巨大的经济负担 • 迫切需要新的策略针对疾病管理及预防

8. 2型糖尿病的发展 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2型糖尿病 IGT 糖代谢受损 正常血糖代谢 Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156

9. 糖尿病的自然病程 糖调节受损 显性糖尿病 胰岛素抵抗 肝糖生成 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素 大血管 微血管 “诊断糖尿病”  4 —7 年  Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000

10. 糖尿病的三级预防(1) • 一级预防——预防糖尿病的发生 • 在一般人群中宣传糖尿病的防治知识 • 在重点人群中开展 糖尿病筛查

11. 健康的生活方式: • 避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品 • 防治超重和肥胖，保持理想体重 • 增加体育锻炼和进行适当体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好 • 1型糖尿病的病因及发病机制尚未完全清楚,迄今尚无公认的预防1型糖尿病的有效措施。 • 普查妊娠期糖尿病可以预防巨大胎儿的产生，减少妊娠并发症的危险性。筛查时间一般在妊娠的第24～28周进行。

12. 糖尿病重点人群 年龄≥45岁，BMI ≥24； • 有糖尿病家族史； • 有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者； • HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l； • 以往有IFG或IGT； • 年龄≥30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女； • 常年不参加体力活动者； • 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。

13. 糖尿病的三级预防(2) • 二级预防——预防糖尿病并发症 • 尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素

14. 糖尿病并发症筛查项目

15. 糖尿病的三级预防(3) • 三级预防——减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量 • 对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标

16. 糖尿病的治疗目标(1) • 纠正患者的不良生活方式， • 控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险； • 确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全； • 保持患者良好的心态和体重； • 提高患者的生活质量。

17. 糖尿病治疗目标(2)

18. 糖尿病的 治疗 综合

19. 综合治疗控制血糖！ • 糖尿病教育 • 饮食治疗 • 运动治疗 • 血糖监测 • 药物

20. 糖尿病治疗(1)－糖尿病教育

21. 糖尿病治疗(2)－饮食治疗(1) 治疗的目标： • 通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压； • 满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重； • 有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生； • 改善整体的健康状况。

22. 糖尿病治疗(2)－饮食治疗(2) 总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品； 总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸； 蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8~1.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg； 口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量； 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者； 食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者； 妊娠患者应注意叶酸和钙的补充。

23. 糖尿病治疗(2)－饮食治疗(3) • 根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量。 • 计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-105。 • 计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30 kcal，重体力劳动者需要35 kcal。 • 根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。

24. 糖尿病治疗(3)－运动治疗(1) • 适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。 • 运动前需要评估的患者有： • 年龄大于35岁， • 2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上， • 有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病， • 伴有其他心血管危险因素， • 有外周血管病变以及有自主神经病变者。

25. 糖尿病治疗(3)－运动治疗(2)

26. 2007年ADA体力活动建议 • 每周至少进行中等强度有氧活动(50%～70%最大心率) 及/ 或每周至少90 min 有氧健身运动( > 70%最大心率)以改善血糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险 • 体力活动>3天/周，不宜连续两天不活动 • 对无禁忌证的T2DM 患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套8～10 次重复动作 • 体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗需要超过休息时的能量消耗,运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动。 • 有氧运动：指某些大肌肉群至少在10 min 内有节律地重复连续运动，例如走路、骑自行车、慢跑、游泳等运动 • 耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负荷运动，如举重 • 运动频度:建议大多数人一周有几天累积中等强度运动≥30 min 就非常理想了

27. 糖尿病治疗(4)－自我监测血糖和尿糖

28. 糖尿病治疗(5)－药物治疗 口服降糖药物治疗原则 • 强调基础治疗 • 初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗 • 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 • 选用作用机理不同的药物联合治疗

29. 口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类 作用强度： 格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲> 格列砒嗪>格列喹酮 作用时间： 长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲 中效：格列齐特，格列喹酮 短效：甲磺丁脲，格列砒嗪

30. 口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类 药物的选择 • 药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等。 • 患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等。 • 医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度。

31. 口服降糖药物(2)－双胍(BG)类 • 作用机理 促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。 • 适应症和禁忌症 • 不良反应

32. 口服降糖药物(3)－α-糖苷酶抑制剂(α-DGI) • 作用机理 抑制小肠上部α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。 • 适应症和禁忌症 • 不良反应

33. 口服降糖药物(4)－非SU类胰岛素促分泌剂 • 瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与β细胞上的结合部位不同与SU。 • 促进胰岛素在第一时相的分泌 ，口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应。 • 进餐是服用，一餐一剂。 瑞格列奈1~4mg/每次； 那格列奈 60 ~120mg/每次。

34. 口服降糖药物(5)－胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类，TZD)口服降糖药物(5)－胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类，TZD) • 改善胰岛素抵抗 • 保护β细胞功能

35. 胰岛素治疗(1)

36. 人胰岛素分子 A链 S 结合肽 B链 S S S S S

37. 胰岛素的生理分泌 • 基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的40%~50%，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡； • 餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存。

38. 内源性胰岛素生理作用的时间曲线 Bolus Bolus Bolus Basal Basal Basal B L S HS

39. 综合治疗减少并发症！ 糖尿病是冠心病的等危症！ • 体重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI<24kg/m2 • 血压<130/80mmHg • 血脂：有心血管病，LDL-C<2.07mmol/L， 或↓30%~40% 基线水平。 无心血管病， LDL-C<2.59mmol/L。 TG<1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L • 吸烟 • 代谢综合征

40. 特殊情况的处理(1)—妊娠糖尿病的诊断(1) • 24-28周进行50克葡萄糖筛查，1小时血糖＞7.8mol/L者须进行100克葡萄糖耐量试验，4次血糖测定中的任何2个或2个以上血糖值大于下述值，可诊断为妊娠糖尿病。

41. 特殊情况的处理(1)—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠特殊情况的处理(1)—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 • 妊娠期间血糖控制目标为正常， 空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血红蛋白在正常值的上限以内。 • 避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确保母婴安全。 • 空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。 • 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。

42. 特殊情况的处理(2)—老年糖尿病(60岁以上) • 治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小时血糖＜11.1mol/L。 • 选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。 • 对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用。

43. 特殊情况的处理(2)—伴发其他疾病 • 伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药； • 可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求； • 加强血糖监测，血糖≥16.7mol/L需要测尿酮。

44. 特殊情况的处理(2)—外科手术前后 • 术前要求血糖达到满意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小时＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5%。 • 空腹血糖>10mmol/L，餐后2小时血糖>13.0mmol/L，糖化血红蛋白>9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行。 • 如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。 • 术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。 • 术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次。 • 术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。

45. 全科医学在糖尿病防治中的优势(1) • 糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基本医疗保健。专科间的相互协作。 • 2型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。

46. 全科医学在糖尿病防治中的优势(2) • 全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供人格化的医疗照顾。 • 全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利于患者身心的康复。

47. 全科医师在糖尿病诊治中的职责(1) • 转给转科医师前： • 是否是糖尿病？ • 除血糖外的其他病理生理情况如何？ • 治疗方案是什么？

48. 全科医师在糖尿病诊治中的职责(2) • 专科治疗后的后续治疗： • 控制代谢紊乱 • 治疗方案的选择 • 转诊/住院考虑

49. 随访和复查内容 • 体检：生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹部血管、皮肤等。 • 辅助检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图等。 • 儿童糖尿病：生长发育情况。 • 妊娠患者：严密检测血糖，检测胎儿发育情况。

50. 转诊/住院的指征 美国糖尿病学会(ADA)提出的糖尿病住院指征可作参考: 1．合并急性并发症 (1)糖尿病酮症酸中毒(尿酮阳性，血糖＞13.9gmmol/L及动脉血pH＜7.35，伴恶心和呕吐； (2)非酮症高渗状态(神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖＞22.2mmol/L)； (3)糖尿病乳酸性酸中毒； (4)低血糖昏迷