GVA

2. Relato de caso Paciente de 48 anos, caminhoneiro. Em 5/2/2007 procurou o C.S. com hist�ria de cefal�ia, febre n�o termometrada, dor retroorbit�ria, mialgia e artralgia h� 48 horas. Ao Exame; exantema maculopapular difuso. PA 140/90mmHg. FC: 82bpm. FR: 18 irpm. AR: Sons resp. normais sem RA. ACV: BNRNF em 2T. Abdomen livre. Sem visceromegalias.

3. Relato do caso Hip�teses diagn�sticas?? Anamnese e exame f�sico Prova do la�o? Exames laboratoriais??? Tratamento ambulatorial ou hospitalar??? Conduta ??? Orienta��es

6. EXAMES ESPEC�FICOS

16. Dengue

20. Exames complementares para s�ndromes febris ictero-hemorr�gicas Protocolo de febres hemorr�gicas; Dengue, Febre Amarela, Hantav�rus, Riquetsioses, Hepatites virais, Leptospirose. Hemoculturas Todo paciente com doen�a febril grave ou choque dever� ser submetido exames de hemocultura. Pun��o lombar Caso n�o haja contra-indica��o, todo paciente apresentando febre e sinais men�ngeos dever� ser submetido � pun��o liqu�rica na tentativa de se afastar meningite. Outros a crit�rio m�dico; gota espessa, sorologia para LV, sorologia para HIV, entre outros.

21. Doen�as exantem�ticas

22. CLASSIFICA��O Grupo A Aus�ncia de manifesta��es hemorr�gicas espont�neas ou induzidas (prova do la�o) Aus�ncia de sinais de alarme Grupo B Manifesta��es hemorr�gicas induzidas (prova do la�o) ou espont�neas sem repercuss�o hemodin�mica Aus�ncia de sinais de alarme Grupo C Presen�a de sinal de alarme Grupo D Presen�a de hipotens�o ou choque

24. Fluxo desejado

27. Dengue Anamnese Data de in�cio dos sinais/sintomas Curva febril Pesquisa sinais alarme Pesquisa de manifesta��es hemorr�gicas Hist�ria pregressa Uso de medicamentos

28. Dengue Exame F�sico Pesquisa de edemas e sinais hemorr�gicos PA, FC, enchimento capilar, FR, temperatura, peso Ausculta respirat�ria Pesquisa de hepatomegalia, dor ou ascite SNC; meningismo, altera��es sens�rio, sensibilidade e for�a muscular.

30. Prova do la�o positiva

31. SINAIS DE ALARME Dor abdominal intensa e cont�nua; V�mitos persistentes; Hipotens�o postural e/ou lipot�mia; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragia importantes; Sonol�ncia e/ou irritabilidade Diminui��o da diurese; Diminui��o repentina da temperatura corp�rea ou hipotermia; Aumento repentino do hemat�crito; Queda abrupta das plaquetas; Desconforto respirat�rio

33. Grupo A Aus�ncia de manifesta��es hemorr�gicas Aus�ncia de sinais de alerta/alarme Conduta Tratamento ambulatorial Hidrata��o oral adultos(60 a 80ml/Kg/dia) � 1/3 deste volume com SRO Analg�sicos e antit�rmicos Reavalia��o (principalmente ap�s t�rmino da febre) N�o usar salicilatos N�o usar AINE Orientar sobre sinais de alarme/alerta Notifica��o Cart�o do usu�rio Em caso de hemograma alterado ? Grupo B

34. Grupos de pacientes que merecem maior aten��o Gestantes Crian�as (menores que 13 anos) Idosos (maiores que 65 anos) Hipertensos e diab�ticos Asm�ticos Doen�as hematol�gicas, doen�as auto-imunes DRC Cardiopatas Pacientes com �lceras p�pticas

35. Cart�o dengue

36. Cart�o dengue

37. Sugest�o de hidrata��o para adultos Paciente 70 Kg 1�. Dia � 80ml/kg/dia ? 6 litros Manh� 1 L de SRO e 2 L l�quidos caseiros Tarde 0,5 L de SRO e 1,5 L l�quidos caseiros Noite 0,5 L de SRO e 0,5 L l�quidos caseiros 2�. Dia � 60ml/kg/dia ? 4 litros

38. Hidrata��o para crian�as 50 ml/Kg VO em 4 a 6 horas de SRO, sob supervis�o da equipe de sa�de e seguida de reavalia��o cl�nica. Se necess�rio, hidrata��o EV com SF ou RL a 20ml/Kg em 2 horas.

39. Grupo B Manifesta��es hemorr�gicas espont�neas ou induzidas sem repercuss�o hemodin�mica Aus�ncia de sinais de alerta/alarme Conduta Hospitaliza��o ou tratamento ambulatorial Se hemat�crito aumentado 10% do valor basal ou >42% (crian�as), >44% (mulheres), >50% homens e/ou plaquetopenia <50.000 ? hospitaliza��o Hidrata��o oral ou EV Analg�sicos e antit�rmicos Reavalia��o cl�nica e com Htc ap�s hidrata��o

40. Hidrata��o EV adultos Adulto de 55Kg 80ml x 55 = 4400ml Primeira fase (4 horas): SF 500ml SGI5% 1000ml Segunda fase (8 horas): SF 500ml SGI5% 1000ml Terceira fase (12 horas): SF 500ml SGI5% 1000ml

41. Grupo C Manifesta��es hemorr�gicas ausentes e/ou presentes Sinais de alerta/alarme Conduta Hospitaliza��o Hidrata��o EV adultos (25ml/Kg primeiras 4 horas) � repetir at� 3X Reavalia��o cl�nica e com hemat�crito a cada 4 horas. Plaquetas a cada 12 horas. Hidrata��o de manuten��o; 25ml/Kg nas pr�ximas etapas (8 e 12 horas) Estudo de imagem se necess�rio

42. Grupo C Hidrata��o em crian�as; Fase de expans�o; SF ou RL 20ml/Kg/hora, podendo ser repetido at� 3X. Fase de manuten��o; necessidade h�drica basal + reposi��o a crit�rio m�dico (20ml/Kg).

44. Grupo D Sinais de choque; Hipotens�o arterial; Press�o arterial convergente; Extremidades frias, cianose; Pulso r�pido e fino; Enchimento capilar lento (>2 segundos) Manifesta��es hemorr�gicas presentes ou ausentes Conduta Tratamento Hospitalar Oxigenioterapia Hidrata��o EV; 20ml/kg em at� 20min SF/RL Reavalia��o cl�nica a cada 15-30 minutos. Instalar PVC Avaliar drogas vasoativas Hemat�crito a cada 2 horas. Avaliar plasma, concentrado de hem�cias e plaquetas Hemoculturas Antiobioticoterapia Tratamento em UTI

45. Dist�rbios de coagula��o, hemorragias e uso de hemoderivados A hidrata��o precoce e adequada � um fator determinante na preven��o de fen�menos hemorr�gicos. Concentrado de plaquetas ? nos casos de plaquetopenia menor de 50.000 com suspeita de sangramento SNC ou sangramento ativo importante. (1un/ 7 a 10Kg/peso). Plasma fresco ? sangramentos com RNI>1,25 ou AP<40%. (10ml/Kg) Concentrado de hem�cias ?hemorragias importantes com descompensa��o.

46. Aus�ncia de febre durante 24 horas, sem uso de antit�rmicos. Melhora cl�nica evidente. Hemat�crito normal e est�vel por 24 horas. Plaquetas em eleva��o e acima de 50.000/mm3. Estabiliza��o hemodin�mica durante 24 horas. Derrames cavit�rios em reabsor��o e sem repercuss�o cl�nica.

47. Manejo cl�nico - s�ntese

49. Caso 1 F.H.C., masculino, 4 anos. Em 26/2/2005 quadro s�bito de febre alta, cefal�ia, mioartralgias, diarr�ia aquosa e astenia. No quarto dia de doen�a, evoluiu com remiss�o da febre, por�m persistiu o quadro diarr�ico. Procurou o C.S., sendo diagnosticada gastroenterite viral e prescritos sintom�ticos. 6�. dia de doen�a apresentou piora significativa do estado geral, v�mitos repetidos, irritabilidade e olig�ria. EF- Corado, desidratado++/4, afebril, agitado por�m l�cido, anict�rico, acian�tico. PA : 80x50mmHg. FC: 124bpm. FR: 32 irpm. Pet�quias em membros inferiores.T�rax: murm�rio vesicular diminu�do em bases pulmonares. Abdome:f�gado palp�vel a 2cm do RCD, doloroso. Exames � Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,LG: 14.100/mm3, com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL, AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.

50. Caso 2 A.S.R., menina, 5 anos. Paciente atendida na unidade b�sica de sa�de em 20/2/2003, referindo que h� mais ou menos sete dias iniciou febre, cefal�ia,n�useas, dores musculares e abdominal. Referiu piora da dor abdominal h� dois dias. EF� Regular estado geral. Ausculta cardiovascular: normal, Ausculta pulmonar: normal, abdome: fl�cido, doloroso � palpa��o superficial, aus�ncia de hemorragia e exantema. Prova de la�o positiva. Exames; 14/2/2003, Ht: 24%, Plaqueta: 286.000/mm3. 20/2/2003 � Ht: 34%, hb: 8,1g/dL, Hm: 3.000.000/mm3, Leuc�cito: 2.600/mm3, Plaqueta: 187.000/mm3. Prova de la�o positiva. HD??? Conduta terap�utica??? Estadiamento???

51. Caso 2 No dia 13/3/2003 foi realizada sorologia para dengue e o resultado liberado no dia 3/4/2003, foi IgM positivo para dengue.

52. Caso 3 FMG, 24 anos, mulher, branca, do lar. Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre h� 2 dias, cefal�ia, mialgia, v�mitos. EF: PA 120/75mmHg. Eupn�ica. Anict�rica. Exantema morbiliforme em face e tronco. Linfonodos submandibulares pouco aumentados e indolores. AR: Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre. HD??? Conduta??? Orienta��es???

53. Caso 3 FMG, 24 anos, mulher, branca, do lar. Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre h� 2 dias, cefal�ia, mialgia, v�mitos e prostra��o. EF: PA 120/75mmHg. Eupn�ica. Anict�rica. Exantema morbiliforme em face e tronco. Linfonodos submandibulares pouco aumentados e indolores. AR: Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre. Resultado dos exames: sorologia positiva para dengue e negativa para rub�ola.

54. Caso 4 MAS 48 anos, mulher, m�dica. Atendida em 13/1/2006 com febre alta h� 3 dias, cefal�ia, artralgia e leve mialgia. Estava com intensa astenia, dor abdominal, palidez acentuada e mal estar geral. Queixa de v�mitos e diarr�ia. Viagem recente para regi�o pr�xima de Diamantina. EF: Desidratada +/4+, PA; 90/60. Abdomen doloroso � palpa��o em QSD. HD??? Exames laboratoriais??? Conduta???

55. Caso 4 16/1/2006 � Retornou ao P.S. com febre, dor abdominal intensa e dificuldade de deambula��o. EF: dor abdominal e f�gado palp�vel. HTc 45%, Hb 15mg/dl, LG 2500, 6% segmentados, 67% linf�citos, 20% mon�citos. Plaquetas 135.000. TGO 1850 TGP 2000 BT 13 com BD 9. Exames??? Conduta???

56. Caso 4 Marcadores para hepatites virais negativos; Sorologia para febre amarela negativa. Mac-Elisa para Dengue IgM e IgG reagente. 21/1/2006; desaparecimento das pet�quias, TGO 500, TGP 620. GGT 200. Htc 36%. Plaquetas 135.000.