LE SYNDROME DE MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER Etiologie Rare de L’aménorrhée Primaire

1. LE SYNDROME DE MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER Etiologie Rare de L’aménorrhée Primaire E. Menif, M. Jrad, O. Azaiz, M. Attia, I. Elhajjem, M. Mizouni, M. Ben Messaoud, I. Turki, K. Nouira *Service d’Imagerie Médicale Hôpital la Rabta ; Tunis - Tunisie

2. Introduction • Le syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKHS) est une malformation rare définie par une hypoplasie voire une agénésie de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin. • Il est du à un défaut de développement des canaux Mullériens chez le fœtus féminin, survenu à la 5ème semaine de gestation.

3. Objectifs Notre travail a pour but, à travers une observation personnelle et une revue de la littérature, de : • Rappeler l’organogenèse • Illustrer la clinique • Décrire l’imagerie du MRKHS et des différentes associations pathologiques. • Indiquer sommairement le volet thérapeutique

4. Observation • Jeune fille âgée de 22 ans • Pas d’antécédents particuliers. • Aménorrhée primaire isolée, en particulier, absence de douleur pelvienne.

5. Observation A l’ examen clinique : • Obésité morbide • Bon développement des caractères sexuels secondaires • Orifice vaginal externe présent. • Pas de toucher vaginal ni d’examen au spéculum. L’imperforation hyménale étant éliminée, une échographie pelvienne est pratiquée : • Ovaires en place • Doute sur une structure fibreuse linéaire en lieu et place de l’utérus

6. IRM : • Siemens, 3Tesla • Étude dans les plans axial, coronal et sagittal • Pondération T2 • Pas d’injection de produit de contraste

7. Résultats Coupes sagittales médiane en pondération T2 Absence de structure utérine Le vagin est réduit à une fine cupule sus hyménale ( flèche )

8. a b Coupes coronale (a) et axiale (b) en pondération T2 Ovaires multi folliculaires normaux en place (flèches), la vessie est accolée à la paroi rectale sans visualisation de structure utérine.

9. Coupe coronale en pondération T2 (HASTE) Les reins sont en place sans anomalie morphologique.

10. Discussion • Le MRKHS ou agénésie des canaux Mullériens est une malformation des canaux Mullériens • Il constitue la 2ème cause d’aménorrhée primaire chez des filles ayant des caractères sexuels secondaires bien développés et un caryotype 46 XX.

11. Rappel embryologique

12. Les voies génitales primitives indifférenciées environ 6ème semaine Jusqu'à la 7ème semaine les voies génitales sont représentées par deux systèmes de canaux paires ayant le même aspect quelque soit le sexe. 1- Ligament diaphragmatique2- mésonéphros3- canal de Müller4- canal de Wolff5- tubercule de Müller 6- gonade indifférenciée7- ligament inguinal8- sinus urogénital9- bourrelet génital (insertion du ligament inguinal)

13. Différenciation des voies génitales féminines Vers la 8ème semaine les canaux de Müller fusionnent dans leur partie inférieure au-dessous de leur croisement avec les canaux de Wolff. A la fin de la 8ème semaine, formation du canal utéro-vaginal à la partie inférieure fusionnée des canaux de Müller. A leur partie supérieure non fusionnée, les canaux de Müller donnent naissance aux trompes utérines et à leur pavillon.

14. A la fin du 3ème mois la cloison médiane de l'utérus se résorbe. La perméabilisation de la lame épithéliale vaginale va prolonger le canal utérin vers le bas et former la partie supérieure du vagin. 1a- canal de Müller1b- trompe utérine2a- canal de Wolff2b- canal de Wolff régressé3a- ligament inguinal3b- ligament utéro-ovarien3c- ligament rond 4a- canal utéro vaginal4b- utérus5a- sinus urogénital5b-vagin

15. Voies génitales différenciées chez la femmeenviron 4ème mois  Les canaux mésonéphrotiques ont régressée en laissant subsister leurs vestiges embryonnaires. Les canaux de Müller ont donné naissance aux trompes utérines, à l'utérus et à la partie supérieure du vagin (en bleu). La partie inférieure du vagin (en jaune) dérive du sinus urogénital (origine entoblastique). Observer aussi l'évolution de l'appareil ligamentaire. L'hymen se perfore en général à la naissance ou peu après. 7-Ligament lombo-ovarien8-trompe utérine (pavillon)9-hydatide sessile de Morganiu10-utérus11-ligament rond12-vagin 1-époophore2-paroophore3-ligament utéro- ovarien4-canal de Wolff dégénéré5-kyste de Gartner6-hymen

16. L’ aplasie incomplète et bilatérale des canaux de Müller, est à l’origine d’une hypoplasie voire une agénésie de l’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin, réduit à une cupule vaginale sous hyménale, connu sous le nom du syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser(MRKH).

17. Données épidémiologiques • Le syndrome de MRKH a été décrit pour la première fois en 1829 comme une agénésie mullérienne. • Il s ’agit d’une malformation rare : Cheroki et al. rapporte en 2006 une fréquence de 1 sur 5000 nouveau-nés féminins. • Il est probablement dû à une sécrétion inappropriée d’hormones antimüllériennes (AMH) à la période anténatale ou à une mutation activatrice du gène du récepteur de l’AMH.

18. Description clinique Le syndrome de MRKH associe : • Caryotype féminin normal • Caractères sexuels secondaires normaux (seins, pilosité...) • Taille normale • Aménorrhée primaire sans douleur (à l'inverse de l'imperforation hyménale)

19. Deux ovaires normaux en place et fonctionnels (courbes méno-thermiques bi phasiques et dosages hormonaux normaux) • Utérus réduit à deux cornes utérines rudimentaires pleines, reliées par un repli péritonéal ; ce sont les reliquats de la portion utérine des canaux de Müller. ( fig. 1) • Hypoplasie du vagin réduit à une petite cupule sus-hyménale.

20. Ovaire gauche fig.1 : Le syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser : en per opératoire; (tous les organes de voisinage) ont été supprimés Bandelette utérine Ovaire droit

21. Anomalies associées Strûbbe et al ont définit deux types de MRKHS (A) et (B) sur des données cliniques, urographiques et échographiques recueillies auprès de 91 femmes porteuses du MRKHS : * Le type A : malformations utérovaginales isolées. * Le type B : malformations utérovaginales et associations pathologiques

22. 1) Rénales (dans 30 % des cas) : • Aplasie unilatérale du haut appareil urinaire : rein unique (agénésie rénale unilatérale) • Hypoplasie rénale uni/bilatérale • Rein en fer a cheval • Ectopie rénale. 2)0sseuses(dans 12 % des cas): • Hémivertèbres, soudure des vertèbres cervicales ou lombaires, sacralisation de L5, anomalies sacro-coccygiennes, scoliose • Syndactylies • Malformation des os de l’avant-bras • Anomalies thoraciques

23. 3) Anomalies de la sphère ORL sont moins connues: surdités de transmission, surdités de perception, ou mixte à début néonatal, ankylose stapédienne (Strubbe et al). 4) Fréquence de l’obésité dans certaines séries (Raybaud et al.) 5) Association possible à un situs inversus

24. Imagerie: échographie • L’échographie pelvienne permet de faire la le diagnostic positif et anatomique de la malformation en montrant deux ovaires en phase folliculaire et une absence de structure utérine. • Elle permet aussi de faire un bilan régional à la recherche de malformations abdominales associées notamment rénales.

25. Imagerie : IRM • Confirmer le diagnostic avec une meilleure étude anatomique urétérovaginale dans les cas où l’échographie n’est pas concluante. • Etudie avec précision la cupule vaginale sus hyménale, quand elle est présente, dont dépend la prise en charge thérapeutique .

26. Prise en charge thérapeutique • Elle doit être multidisciplinaire • Une reconstruction chirurgicale du vagin, tout particulièrement quand ces malformations, à importants retentissements sexuels, sont à l’origine de troubles psycho-affectifs est proposé . • Cette reconstruction vaginale peut-être réalisée : • soit par la technique de dilatation progressive de la petite cupule vaginale sus-hyménale • soit par la création d'un nouveau vagin (néovagin) par coloplastie ou par membrane amniotique permettant une activité sexuelle normale.

27. Conclusion Le MRKH est une malformation utérovaginales rare à ovaires normaux dont le diagnostic implique la recherche d’autres anomalies. La prise en charge de cette entité doit être multidisciplinaire permettant une vie sexuelle normale

28. Bibliographie 1- C. Raybaud1*, O. Richard2, M. Arzim3, M. David1 ,Syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser : associations pathologiquesArch Pédiatr 2001 ; 8 : 1209-13 2- HuseyinOzkurt, MD, MerveMeltemCenker, MD, FiratKeskiner ,Two Cases of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome with SitusInversusTotalis: Coincidence or Co-Existence?JPediatrAdolescGynecol (2009) 3- Christina Fotopoulou, M.D.,aJalidSehouli, Ph.D.,a Nicole Gehrmann, M.D.,a Ines Schoenborn, Ph.D.,b and Werner Lichtenegger, Ph.D. Functional and anatomic results of amnion vaginoplasty in young women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ,Fertility and Sterility 2009 4- S Sidibé , M Kané , A Kéita et I TraoréFORMES ATYPIQUES DU SYNDROME DE MAYER ROKITANSKY- KUSTER-HAUSER : RÔLE DE L’ÉCHOGRAPHIE,J Radiol 1999 5- D. Lee, T. Gregory, K. Burry, M. Gorrill and P. Patton ,Mayer-rokitansky-kuster-hauser (MRKH) syndrome withmüllerianremnants: an argument for “mülleriandysgenesis” ratherthan “agenesis” Obstetrics & Gynecology, Oregon Health & Science University 6- K. Morcel, D. Guerrier, T. Watrin, , I. Pellerin and J. Levêque ,Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) : clinique et génétique , Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 7- www.embryology.ch/.../genitinterne06.html