Introdução

1. Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiológicos, clínicos e radiológicos das pneumonias atípicas e não atípicas ROSALI TEIXEIRA ROCHA, ANNA CRISTINA VITAL, CLYSTENES ODYR SANTOS SILVA, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JORGE NAKATANI 

2. A importância da pneumonia é considerável; ela permanece como causa de mortalidade e morbidade, mesmo em países desenvolvidos, além de significar custos elevados. Ainda hoje, o Streptococcus pneumoniae permanece como agente etiológico mais freqüente da PAC, no entanto há dados que sugerem que pacientes têm doenças causadas por germes atípicos atualmente mais do que no passado. Apesar de cerca de 80% dos adultos com PAC serem tratados ambulatorialmente, a maior parte dos estudos a respeito foi realizada em pacientes hospitalizados. Assim, este estudo tem por objetivo avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas em pacientes com PAC em tratamento ambulatorial, e identificar fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica da não atípica. Introdução

3. Objetivo: Avaliar o percentual etiológico das pneumonias atípicas tratadas ambulatorialmente. Identificar os fatores epidemiológicos, clínicos e radiológicos que permitam diferenciar pneumonia atípica de não atípica. Métodos: Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, radiológica, coleta de escarro para estudo pelo método de Gram e sangue para testes sorológicos, incluindo Legionella pneumophila, Chlamydia sp, Mycoplasma pneumoniae, vírus Influenza A e Influenza B, no primeiro dia e 21 dias após inclusão. As radiografias de tórax foram revistas por três observadores independentes que desconheciam o quadro clínico. - Definição de diagnóstico etiológico da pneumonia: hemocultura positiva para o patógeno ou o seu isolamento em líquido pleural.

4. Resultados:Avaliados inicialmente 129 pacientes durante 22 meses. A amostra final para estudo comparativo entre os grupos consistiu de 69 pacientes que tinham em média 37 anos, sendo 46 (67%) homens e 23 (33%) mulheres. O diagnóstico etiológico foi definido em 34 (50%) dos pacientes. Chlamydia sp foi o agente atípico mais freqüente, com 11 (16%) casos, seguido por M. pneumoniae com 7 (10%). Influenza A respondeu por 4 (6%) dos casos e Legionella em 4 (6%) pacientes. Infecções mistas foram evidenciadas, com associação de Chlamydia sp e M. pneumoniae em 5 (7%) casos, Chlamydia sp e Influenza B em um caso e M. pneumoniae e Influenza A em outro. A presença de sintomas respiratórios e achados gerais sugestivos de pneumonia atípica foram comparados entre os grupos e não foram observadas diferenças significantes. A avaliação radiológica realizada por três observadores independentes mostrou discordância entre eles para os tipos de pneumonia. O diagnóstico radiográfico de cada observador comparado com o diagnóstico clínico não mostrou associação significante. Conclusões: A pneumonia causada por agente atípico ocorre em 50% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em tratamento ambulatorial. Não é possível distinguir pacientes com pneumonia atípica de pneumonia não atípica. A apresentação clínica e a radiológica são similares nos dois grupos.

5. Etiologia da PAC após avaliação radiológica independente e de acordo com a sorologia

6. Comparação dos sintomas respiratórios entre os pacientes com pneumonia atípica e não atípica

7. Comparação dos achados gerais entre pacientes com pneumonia de etiologia atípica e não atípica

8. Limitações do Estudo • Alguns pacientes tiveram suas radiografias avaliadas apenas na posição Póstero-Anterior (PA), enquanto outros foram avaliados em PA e Perfil. • As doenças de base e condições associadas (DPOC, asma, tabagismo, etc) não estavam igualmente presentes nos dois grupos. • A amostra inicial era de 129 pacientes e acabou sendo reduzida para 69. • O método não esclareceu como e por quantos profissionais o paciente foi clinicamente avaliado.

9. Identificar o quadro clínico das PAC Reconhecer os principais agentes etiológicos da PAC Reconhecer as imagens radiológicas da PAC Listar os exames complementares mais importantes a serem solicitados na PAC Reconhecer a importância e as limitações do exame de escarro na PAC PACOBJETIVOS

10. Identificar os fatores de risco mais importantes na PAC Classificar através de critérios de risco as PAC quanto a local de tratamento Selecionar o melhor antibiótico para tratamento domiciliar das PAC Identificar as medidas profiláticas para prevenir PAC PACOBJETIVOS

11. Morbidade • Internações por Pneumonia segundo regiões no Brasil, 2003. Fonte: Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS. • 2ª causa de internação no Brasil

12. Confirme PAC Use recursos Clínicos, Radiológicos e Laboratoriais Agente bem definido Agente indefinido Antibiótico adequado Tratamento empírico Ambulatorial Hospitalar PNEUMONIA(Síndrome)

13. PneumoniaEscores de Fine

14. PneumoniaEscores de Fine

15. PneumoniaEscores de Fine

16. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Avaliação da Gravidade – Escores de Fine Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada Fine et al. NEJM 336: 243; 1997

17. Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em Consensos • As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo: • Quando admitir em hospital ou UTI • Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN) • Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica • Quais testes diagnósticos solicitar • Como avaliar a resposta terapêutica • Como e quando trocar a medicação EV para VO • Como prevenir alguns tipos de PAC Niederman et al. Med Clin North Am 2002

18. Análise Crítica da Terapêutica Recomendada em Consensos • As diretrizes em PAC têm ensinado no mínimo: • Quando admitir em hospital ou UTI • Quais antibióticos são mais recomendados para grupos específicos de doentes (aspirativa; BGN) • Quais os patógenos possíveis para uma terapia empírica • Quais testes diagnósticos solicitar • Como avaliar a resposta terapêutica • Como e quando trocar a medicação EV para VO • Como prevenir alguns tipos de PAC

19. PAC – Tratamento ambulatorial

20. Antibiótico Empírico na PAC Não internados • Macrolídeo • Fluoroquinolona • b-lactâmico

21. Antibiótico Empírico na PAC Não internados • Fluoroquinolonas • Devem ser reservadas para pacientes com comorbidades e idosos • Ciprofloxacina – não deve ser usada

22. Antibiótico Empírico na PAC Não internados • Amoxicilina • É menos ativa (uma falha em cada 12 doentes tratados) mas é a opção mais barata • Penicilina • Tem espectro estreito – é injetável (custo)

23. Antibiótico Empírico na PAC Não internados • Cefalosporinas VO • Primeiras gerações devem ser evitadas • A escolha deve recair nas mais recentes (cefuroxima, cefpodoxima ou cefprozil)

24. TRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2004Agentes específicos agente antimicrobiano S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h Penicilina G 2milhões 4/4h: Fluoroquinolona respiratória H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico + inibidor beta-lactamase

25. TRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2004Agentes específicos agente antimicrobiano M pneumoniae Macrolídeo C pneumoniae Legionella sp Macrolídeo+/-rifampicina ou fluoroquinolona S aureus sens Oxa Oxacilina S aureus resis Oxa Vancomicina Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic Gram negativos ou fluoroquinolonas* * levofloxacina;gatifloxacina;moxifloxacina

26. TRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2004Agentes específicos agente antimicrobiano Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas ** aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase ou clindamicina ** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem

27. TRATAMENTO PACDiretrizes Brasil 2004Tratamento Empírico Local Recomendações Terapêuticas Ambulatorial Previamente sadio MACROLÍDEO Sem terapia prévia Terapia antibiótica prévia FLUOROQUINOLONA RESP ISOL. Doenças associadas OU MACROLÍDEO + AMOXICILINA Suspeita de aspiração AMPICILINA SULBACTAN AMOXICILINA SULBACTAN AMOXICILINA-CLAVULANATO OU CLINDAMICINA

28. TRATAMENTO EMPÍRICO PACResumo 1.Trate cedo 2.Trate patógenos mais frequentes 3.Tenha atenção para: Uso recente de antibióticos Recente hospitalização Residência em casa de repouso Comorbidades Idade do paciente