Pr Jérôme Palazzolo Psychiatre, Nice

1. Pr Jérôme PalazzoloPsychiatre,Nice EFFET PLACEBO ET PRATIQUE CLINIQUE : LE TRIOMPHE DE L’IRRATIONNEL

2. Quelques définitions • Placebo : Thérapeutique efficace sur un symptôme, bien que dépourvue de propriétés spécifiques ou pharmacodynamiques. • Effet placebo (du latin placere : « plaire ») : Ecart positif entre le résultat thérapeutique observé et l’effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie. • Effet nocebo (du latin nocere : « déplaire ») : Ecart négatif entre le résultat thérapeutique observé et l’effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie.

3. Abord du concept • Grande source d’erreur dans l’appréciation de l’action pharmacologique d’un traitement. • Placebo : -> Pur (sans effet physiologique, ni action pharmacologique). -> Impur (avec action pharmacologique, mais dont les propriétés n’expliquent pas l’effet obtenu). -> 30 à 40% des patients en tirent bénéfice. • Effet placebo : • Action pharmacologique non spécifique. • Dépendant de divers facteurs. • Signes objectivables ou non.

4. Deux placebos… • Le placebo outil («Evidence Based Medicine») : Substance inerte des essais en double aveugle (l’effet thérapeutique observé dans le groupe placebo est nommé ‘‘effet placebo’’, et peut être favorable ou défavorable). • Le placebo médicament : Placebo prescrit avec une intention thérapeutique : • placebo pur :lactose ou sérum physiologique • placebo impur :les nombreux médicaments (35 à 40 % des prescriptions) dont l’activité n’est pas établie (vitamines, antifatigues, acides aminés…)

5. Le placebo outil

6. Le placebo médicament • Effet placebo rapporté chez 30 à 40% des patients (comparaison groupe placebo / groupe sans intervention). • Une expérimentation mentionnant une absence totale d’efficacité du placebo est soupçonnée d’un manque de rigueur méthodologique. • Exemple de la douleur : l’évolution naturelle vers la guérison doit être prise en compte dans l’analyse de tout effet thérapeutique.

7. L’utilisation du placebo • Domaine pharmacologique : • Seul moyen d’isoler l’action spécifique d’un nouveau médicament. • Phase II et Phase III, nécessaires à l’obtention d’une AMM. -> évaluer les effets d’un verum, comparer 2 produits supposés actifs, étudier simultanément 2 molécules à la galénique différente (double placebo), analyser certaines associations, instaurer un sevrage. • Domaines non pharmacologiques : • Diététique, acupuncture, certaines médecines parallèles. • Placebothérapie (certains anxieux, traitement opiacé prolongé, phases terminales de maladies incurables, sevrage de toxiques, …).

8. L’effet placebo (1) • Facteurs liés au médicament : • Apparence (couleur, taille, goût, nom) : +/- • Mode d’administration (injection, perfusion, solutions buvables, suppositoires) : +++ • Effets indésirables («placebo amplification») : ++ • Facteurs liés au prescripteur : • Enthousiasme, croyance, capacité de communication… • Rituels de l’ordonnance, de l’examen clinique, voire temps de consultation.

9. L’effet placebo (2) • Facteurs liés au patient : Profil-type de placebo-répondeur ? -> Moment de l’évolution, espérance de l’individu, bénéfice attendu, confiance en son médecin, position symbolique du praticien. -> Extraverti, anxieux, labile, dépendant. -> Variabilité intra- et inter-individuelle. -> Animal domestique, adulte, enfant, nourrisson. • Facteurs généraux : - Absents à la naissance, mais partie du patrimoine transmis (incantations, formules, médecines parallèles).

10. Les mécanismes d’action • Théorie biologique : -> Etude de Levine en 1978 (rôle des endorphines dans l’analgésie produite par le placebo). • Similarité avec les opiacés (tolérance, sevrage, placebos-répondeurs plus soulagés par les opiacés). • Naloxone supprime cette analgésie. • Théorie psychologique : -> Matérialisation de la suggestion du médecin. -> Importance fonction du degré de persuasion du prescripteur. -> Importance fonction du degré de réceptivité du patient.

11. La dynamique • Toutes les variétés d’état pathologique : Pas uniquement dans le cas de maladies bénignes et/ou fonctionnelles :

12. Pharmacocinétique du placebo • Voie d’administration : Toutes, mais les gouttes seraient particulièrement intéressantes (participation du patient). • Délai d’action : Habituellement plus court que le médicament actif. • Pic d’activité : Habituellement plus précoce que le médicament actif. • Durée de l’effet placebo (controversée) : En moyenne 2 semaines, mais parfois beaucoup plus prolongée. • Relation dose-effet : Augmenter la posologie pour en voir augmenter l’effet.

13. Contre-indications du placebo • En l’absence d’examen somatique et psychologique sérieux préalable, • Placebo impur considéré comme efficace, • S’il existe un traitement actif spécifique reconnu, • Placebo impur à la demande du patient (=médecine de complaisance), • Relation soignant-soigné défavorable, • Placebo impur particulièrement coûteux, • Poursuite de la placebothérapie en l’absence de résultats rapides et nets, • Enfant ou adulte bien portant, • En tant que substitut d’une psychothérapie.

14. Conclusion (1) • La place du placebo en pratique médicale reste imprécise. • La place du placebo en recherche clinique est bien validée : indispensable pour évaluer tout nouveau médicament. • Effet placebo : • Importance non mesurable en pratique clinique, • Effet psychologique et psychophysiopathologique intrinsèque à toute thérapeutique.

15. Conclusion (2) • Il est erroné de croire que: - l’effet placebo se caractérise par sa brièveté d’action, - l’effet placebo s’épuise rapidement, - le placebo n’a pas d’effets secondaires, - la prescription d’un placebo est anodine, - il existe des individus plus particulièrement placebo-sensibles, - l’administration d’un placebo permet de déterminer si la pathologie est réelle ou non, - un signe mesurable (cholestérol, pression artérielle, glucose, acidité gastrique…) est inaccessible à une action d’ordre psychologique.

16. Conclusion (3) • Au contraire : - l’effet placebo peut être prolongé, - le placebo peut engendrer des effets indésirables (effet nocebo), - on peut observer des cas de dépendance, de toxicomanie au placebo et des signes de sevrage, - tout individu peut, à un moment donné, être placebo-sensible, - un effet placebo peut être relayé par des mécanismes biologiques (cholestérol, pression artérielle, glucose, acidité gastrique…).

17. Conclusion (4) • La prescription d’un placebo est-elle condamnable ? -> Aucun acte thérapeutique n’échappe à l’effet placebo. -> Fondement même de la relation médecin-malade. • A qui est destiné le médicament ? -> au patient, pour traiter maladie ou symptôme. -> aux proches, qui désirent la guérison d’un symptôme. -> au médecin, pour se tranquilliser. -> à la société, qui estime que tout malade doit pouvoir bénéficier des médicaments mis à sa disposition. «Tout est dans la manière de prescrire, la qualité de la relation médecin-malade étant peut-être le seul placebo moralement inattaquable» (Patrick Lemoine).