1 / 62

第二章 临床接诊

第二章 临床接诊. 余占海 兰州大学口腔医学院. 主要内容. 第一节 初诊 第二节 病史采集 第三节 口腔临床检查 第四节 诊断及治疗计划 第五节 修复前准备及处理 第六节 口腔临床病程记录 第七节 口腔复诊和复查 第八节 医生与技工的合作与交流. 第一节 初诊. 初诊(first visit) 是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。. 一、初诊的目标和内容. 1.获得主诉。 2.收集相关病史。 3.完成专科检查及必要的全身检查。 4.得出初步诊断。

breck
Download Presentation

第二章 临床接诊

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 第二章 临床接诊 余占海 兰州大学口腔医学院

  2. 主要内容 • 第一节 初诊 • 第二节 病史采集 • 第三节 口腔临床检查 • 第四节 诊断及治疗计划 • 第五节 修复前准备及处理 • 第六节 口腔临床病程记录 • 第七节 口腔复诊和复查 • 第八节 医生与技工的合作与交流

  3. 第一节 初诊 • 初诊(first visit) • 是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。

  4. 一、初诊的目标和内容 1.获得主诉。 2.收集相关病史。 3.完成专科检查及必要的全身检查。 4.得出初步诊断。 5.提出诊疗方案或转诊建议，提供必要的卫生指导与帮助。 6.商定治疗计划，必要时与患者签署知情同意书。

  5. 二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

  6. 人员及思想的准备 个性化诊疗 卫生指导 认可 主观选择

  7. 二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

  8. 器械准备 接待患者前准备好诊疗器械，口腔科诊疗易发生交叉感染，器械的消毒与灭菌对预防传染病的传播起到关键作用。 初诊时所需的器械应摆放到操作易于拿放的位置。

  9. 二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

  10. 椅位准备 椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检查的位置。

  11. 二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

  12. 灯光准备 诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。

  13. 二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

  14. 特殊准备 对患有艾滋病、乙肝等传染病患者，应积极准备特殊的诊疗间，铺用一次性治疗巾、防护套，医护人员应戴防护面罩，穿隔离衣。诊疗完毕，上述用品应及时集中销毁。

  15. （二）检查顺序 系统检查 局部检查 心理学检查 系统检查 局部检查

  16. 三、医患沟通 医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。

  17. 与患者交谈应该把握以下几个关键环节: • 尊重对方，平等相待； • 采取悦纳态度，心平气和，坦诚恳切； • 科学精神对待疾病和治疗，情理交融，诚信相待； • 通俗易懂的语言解释与疾病和治疗相关的问题，讲究方法，述理明确。

  18. 使用得体的称呼语 • 充分利用语言的幽默 • 多用称赞语言 • 语言表达简洁明确 • 讲究提问的技巧 • 使用保护性语言 • 语速、语调和语距 • 双向交流 • 模糊语言的应用 医务人员的语言沟通技巧

  19. 第二节 病史采集 主诉 现病史 家族史 既往史

  20. 主诉 主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。

  21. 现病史 一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。

  22. 既往史 全身系统病史 口腔专科病史

  23. 口腔专科病史 1.与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病 2.影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态 3.了解患者传染性疾病史 4.心理卫生状况以及精神疾病史

  24. 既往史 • 修复治疗史(restoratory history) • 牙体牙髓治疗史(endodontic history) • 牙周病史（periodontal history) • 正畸治疗史(orthodontic history) • 口腔外科治疗史(oral surgical history) • 放射影像资料(radiographic history) • 颞下颌关节病(TMJ dysfunction history)

  25. 家族史 可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。如错 畸形，遗传性乳光牙本质，颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切的联系。

  26. 第三节 口腔临床检查 • 一、临床一般检查（comprehensive physical examination）是指通过视诊、触诊、听诊等检查手段，获取有价值的临床信息资料的过程。 • （一）口腔外部检查 • 颌面部检查 • 颞下颌关节区检查 • 咀嚼肌检查

  27. （二）口腔内部检查 • 口腔一般情况 • 牙周检查 • 牙列检查 • 关系检查 • 缺牙区情况 • 无牙颌口腔专项检查 • 原有修复体的检查

  28. 二、影像学检查 影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。

  29. CBCT左侧颞下颌关节冠状位 以红线为切面前后移位

  30. CBCT右侧颞下颌关节冠状位 以红线为切面前后移位

  31. 三、模型检查 模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等，必要时可将上下颌模型上在 架上进行研究，制定治疗计划和修复体设计等。

  32. 四、咀嚼功能检查 口腔修复临床较常用功能检查方法： 1. 力检测 2.咀嚼效能的检测 3.下颌运动轨迹检查 4.肌电图检查

  33. 第四节 诊断及治疗计划 诊断(diagnosis)是医生根据收集到的信息资料、检查发现、影像学资料、研究模型、化验检查结果、会诊结论加以综合分析，然后根据专业知识对患者病情作出的判断，为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。

  34. 预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。 免疫力 年龄 受力 全身因素 局部因素 清洁能力 耐受能力 预后 健康状况 心理因素 卫生习惯

  35. 二、治疗计划 收集患者临床信息资料，在进行口腔系统检查后，对患者作出诊断，评估预后，制定出的患者满意并同意的全面的治疗程序。 治疗计划应按诊疗顺序及轻重缓急排列。

  36. 三、修复体设计的相关问题 • 在全面、细致的检查和资料获取的基础上进行； • 尽量保留和维持患者的口腔余留条件，但也要兼顾最佳的功能恢复； • 要与患者积极沟通，考虑患者的要求与预期； • 要充分考虑患者的口腔余留条件、耐受力等是否适合所设计的治疗方案； • 修复体设计要适合患者的经济承受能力。

  37. 第五节 修复前准备及处理 修复前口腔 一般处理 余留牙的 保留与拔除 咬合调整 与选磨 修复前正畸 治疗 修复前外科 处理 口腔黏膜 疾患的治疗 临床牙冠 延长 临床牙冠延长

  38. 修复前口腔 一般处理 是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况修复效果的因素进行适当的处理，为口腔修复做准备。 • 处理急性症状 • 保证良好的口腔卫生 • 拆除不良修复体 • 治疗和控制龋病及牙周病

  39. 余留牙的 保留与拔除 （一）松动牙 （二）残根 （三）根分叉病变牙 （四）其他情况

  40. 修复前正畸 治疗 牙少量移动的正畸技术(minor orthodontic tooth movement，MTM)将有关牙矫正到正常位置后再进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保存牙体组织，明显改善修复预后。对龈下冠折或残根达龈下或出现根侧壁穿孔，MTM能将其牵引到适当的位置，暴露根侧穿部位后予以修复，从而保留患牙。

  41. 上颌前牙有间隙，可将间隙关闭再修复

  42. 咬合调整 与选磨 咬合调整（occlusal adjustment）的目的是引导力沿牙长轴传导；使所有牙正中位时均有接触；使正中关系与正中 位（牙尖交错位）协调一致；建立尖牙保护 或组 牙功能 。对咬合 异常并有症状体征 的患者，修复前应 改正。

  43. 咬合调整 与选磨 内容包括：1. 垫的应用；2.诊断性调 ；3.临床调 ；（消除正中关系 干扰、消除侧向前伸 干扰）4.重度伸长牙的处理；5.不均匀磨耗部分的选磨。

  44. 临床牙冠 延长 被修复牙齿临床牙冠过短，与邻牙龈缘曲线不协调时，会影响到修复的美观效果，应考虑临床牙冠延长处理（crown lengthening procedure）。 如果进行牙冠延长术时没有满足生物学宽度的要求，往往会出现术后牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收等现象。

  45. 口腔黏膜 疾患的治疗 口腔黏膜溃疡、炎症等在系统修复治疗前应当给予治疗，才能保证修复过程的顺利进行和修复后的最佳治疗效果。如有因佩戴义齿导致义齿性口炎的患者，应该给予系统的治疗，并分析致病因素，给予正确指导，避免复发。 义齿创伤性溃疡

  46. 修复前 外科处理 • 唇、舌系带的矫正术 • 瘢痕或移动软组织的切除修整术 • 牙槽嵴修整术 • 骨性隆突修整术 • 前庭沟加深术 • 牙槽嵴重建术 • CAD/CAM与颌骨重建

  47. 第六节 临床病程记录 病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记录资料，完整翔实的病历记录可以方便医疗工作的顺利开展。 在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历资料还是重要的证据。医务工作者应当认真如实详尽的书写病历，妥善保管。

More Related