1 / 54

室性心律失常的杂交治疗

室性心律失常的杂交治疗. 国家心血管病中心 - 阜外心血管病医院 姚焰. 室性快速心律失常. 单形室速； 多种单形室速； 多态室速 多形室速（尖端扭转性室速）； 室颤；. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Europace 2009. 单形室速 多态室速 多形室速. 恶性室性心律失常. 心室颤动； 室性心动过速： 无器质性心脏病者：一般 >230 次 / 分； 器质性心脏病：频率因人而异；.

breck
Download Presentation

室性心律失常的杂交治疗

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 室性心律失常的杂交治疗 国家心血管病中心-阜外心血管病医院 姚焰

  2. 室性快速心律失常 • 单形室速； • 多种单形室速； • 多态室速 • 多形室速（尖端扭转性室速）； • 室颤； EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Europace 2009

  3. 单形室速多态室速多形室速

  4. 恶性室性心律失常 • 心室颤动； • 室性心动过速： • 无器质性心脏病者：一般>230次/分； • 器质性心脏病：频率因人而异； 可导致心脏功能障碍、使得血流动力学不稳定甚至猝死的室性心律失常

  5. 恶性室性心律失常的治疗选择 去除诱因： 控制和改善心衰； 纠正电解质好酸碱平衡紊乱； 解除心肌缺血； 心律失常处理： 药物治疗： 姑息治疗： 体外除颤复律仪（ICD），CRT/D； 根治疗法： 1，外科手术； 2，导管消融；

  6. 导管消融的必要性 Szumoski L ：1例14岁患者植入ICD后第1年放电150余次，9年内4次更换ICD。 发生ICD电极所致的创伤后压力紊乱综合征。 标测发现有 Purkinje 纤维起源的早搏和VT，消融后随访2年无VT/VF。 Kardiol Pol. 2007

  7. ICD治疗ARVC VT的利与弊 60例ARVC植入ICD后随访80±43个月； 7年后，潜在致命性VT（>240bpm）发生率56％； 电极相关并发症（移位/阈值改变/绝缘层失效/导线断裂等）： 5年时发生率26%； 7年时达37%；Wichter T, Circulation. 2004

  8. 室颤（VF）消融的理论基础 • 通过消融引发VF的早搏、VT或者房性心律失常来避免VF； • 消除VF发生的机制或病灶? • 特发性VF者LV 前外侧壁之交感末稍 的密度明显高于正常 人。Biffi M， PACE 2003 • LVA内膜下消融显著降低 ULV（50), 提示该处与VF的 发生有关。 Chattipacorn N, Circulation 2000 Biffi M， PACE 2003

  9. 单形室早诱发VF • 无器质性心脏病 或仅有一过或可逆性病变； • 室早或室速多为 单形性； 对16例无器质性心脏病患者因室早引发多形VT/VF进行了消融； • 随访54±39月无晕厥和猝死发生； Tada T，JACC 2005 Takatuski S. Heart 2001

  10. 27例心脏结构正常者； 均有VF史； 均由PVC（RVOT，Purkinje纤维远端起源）诱发VF或VTs； 随访24±28 月，89％患者无猝死、晕厥或VF复发。 特发性VF的消融 Haissaguerre M, Circulation 2002

  11. Brugada综合征 • 心肌离子通道基因突变； • V1-3 ST段抬高、多变、心脏结构无明显异常； • 易发多形性VT/VF，可致SCD。 • 通过消融引发VF的RVOT室早来防止VF： • 3例 Haissagurre M， Circulation 2002 • 1例 Darmon JP， JICE 2004

  12. 消融治疗BS的假设 • 消融局部除极异常的RVOT区域有可能使心电图正常化; • 如果心电图正常化，室颤也应当消失或减少；

  13. 患者临床资料 • Type I ECG with flecainide challenge. †Duration prior to study was the duration from automatic implantable cardioverter defibrillator implantation to the study. ‡No. of VF was the number of sustained VF episodes that trigger defibrillator discharge, § VF storm was the event that had three or more VF episodes over 24 hours;

  14. 病例 1

  15. 病例2 消融后 消融前 J 点 J+30ms J+60ms

  16. 术前有室颤风暴的4例患者消融前后心电图对比；术前有室颤风暴的4例患者消融前后心电图对比； 结果

  17. 病例4消融前后的心电图变化 The ECG of patient 4 was normalized at 3 months after ablation. After 400 mg of oral flecainide, the characteristic ST elevation was not observed. Coved-type ST elevation was broader and was not followed by inverted T wave (V2-V3).

  18. LQT及SQT综合征 • HERG基因突变致心肌离子通道功能异常，无明显器质性心脏病； • QT间期延长或缩短（<300ms）、心室ERP明显缩短； • 早搏可引发VT/VF、猝死； 短QT患者RVOT起搏诱发VF。 Gaita F, Circulation 2003

  19. LQTS短-长周期诱发TdP

  20. LQTS的治疗策略 • 标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90％以上的猝死） • β阻滞剂 --心得安应用最广； --最大耐受量（2～3mg/kg）； • 左侧心脏去交感神经支配术（LCSD） --用于接受了最大剂量β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受者； • 起搏治疗 --用于部分患者，作为β阻滞剂治疗的辅助手段 • ICD --在接受充分剂量的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作 --β阻滞剂治疗期间有心脏骤停发生

  21. LQT伴VF， 消融早搏起源点。 Haissagurre M, Circulation 2003

  22. ARVC VT消融 • 32例，14例有晕厥/黑朦史。 • 75%有≥ 2种VT，平均CL 280ms，包括9种VFL。 • 采用心内非接触式标测； • 即时消融成功率为88. 6％，其余明显改善； • 无并发症，无SCD； • 平均随访 30个月，无猝死和晕厥/黑朦； Yao Y，PACE 2007

  23. ARVC临床特征 室速形态： LBBB； II、III 和 avF QS 或 RS; 累积猝死率 (SCD) 17％Harrison TC, Heart Lung 2001;30:360 78% 的ARVC 患者有 ≥2 种 VTs；Leclercq JF Eur Heart J 1989;10S:61 所有的非RVOT 室速均应被疑为 ARVC室速;

  24. 具有较高特异性的心电图表现 1 • 复极异常：14岁以上患者V1-V3 或者更多胸导联T波倒置。前提是无RBBB。 Marcus F， Circulation 2010

  25. 具有较高特异性的心电图表现 2 • V1 ，V2 或V3导联S波 上升肢 时限≥55ms 前提是无RBBB； • V1-V3导联可见 Epsilon波 除极异常： Marcus F， Circulation 2010

  26. ARVC伴发VFL的消融（周长187ms） Yao Y，PACE 2007

  27. ARVC室速的当前治疗模式 • 有过猝死/晕厥/黑朦或室速>230次/分者，首选ICD； • 同时可行导管消融； • 长期口服抗心律失常药物： • 索他洛尔 • 胺碘酮 • 心律平+β受体阻滞剂

  28. 心肌致密化不全VT的外膜标测 Lim H, PACE 2006

  29. 心脏外膜标测消融的必要性 Sosa E

  30. Sosa E

  31. 必须在放电前行冠脉造影以防伤及冠脉 • 其他潜在风险：膈神经损伤；肋间血管、神经损伤；血/气胸；肝脏/结肠损伤；冠脉穿刺损伤； LAO 35 Caudal View

  32. 特殊病例：ICD电极插入部相关的肥厚性心肌病VT特殊病例：ICD电极插入部相关的肥厚性心肌病VT • 男，24岁。家族性HCM晚期全心扩大，CHF，因多形性VTs伴晕厥植入双腔ICD； • 1年后无休止RV VT，形态与心室起搏时一致，药物及DC无效；BP50/30mmHg～0mmHg；LVED 75mm；LVEF 22％； 姚焰 2005

  33. 1月后间断出现频发VPC，形态类似心室起搏，紧张、活动时加重。1月后间断出现频发VPC，形态类似心室起搏，紧张、活动时加重。

  34. 程控前，DDD模式，AV均夺获，频发VPC 程控降低V输出，DDD模式，仅A夺获，VPC消失

  35. 室速的外科治疗 • 手段： • 切除缺血性心肌病的室壁瘤； • 切除其他心肌病的室速病变区； • 消融（射频、冷冻、微波 等）； • 心脏移植； • 经胸小切口，辅助内科消融； • 主要适于缺血性室速伴发较大室壁瘤，心脏淀粉样变等心肌病患者；

  36. Braun MU. JICE 2005

  37. 主动脉瓣和二尖瓣机械瓣置换术后无休止左室分支性室速主动脉瓣和二尖瓣机械瓣置换术后无休止左室分支性室速

  38. 经胸穿刺右室心内膜内标测消融 • 患者29岁，男； • 因Ebstein畸形曾接受三尖瓣成形术，之后再次手术进行三尖瓣机械瓣置换术； • 术后发生顽固性右室室速；

More Related