「脱タバコ社会の実現のためにーエビデンスに基づく対策の提言」

1. 日本学術会議シンポジウム　（2007年7月23日、東京）日本学術会議シンポジウム　（2007年7月23日、東京） 「脱タバコ社会の実現のためにーエビデンスに基づく対策の提言」 喫煙者に対する禁煙支援・禁煙治療の推進 １．禁煙治療に対する保険適用の理念と経緯 ２．保険適用の現状と今後の課題 ３．健診の場における禁煙勧奨・支援の推進 大阪府立健康科学センター 　健康生活推進部　中村正和

2. 再診 初回診察 ２週後 ４週後 ８週後 １２週後 禁煙開始日 禁煙治療に対する保険適用 • 「ニコチン依存症管理料」の新設（2006年４月） 　●ニコチン依存症と診断された患者のうち、直ちに禁煙することを希望する者に対しては、一定期間（12週間、5回）の禁煙指導について、診療報酬上の評価を行う。5回分合計の保険点数は962点。2006年6月からニコチンパッチの薬価収載。 　●社会保険方式による医療制度の国の中で、全国的な規模で禁煙治療に保険適用をしたのは、わが国が初めて。

3. WHO 「たばこ規制枠組み条約」（FCTC)主な社会環境整備･法的規制の内容 • たばこ規制のための調整機構,中核機関の設立(第5条) • たばこ価格（たばこ税）の引上げ(第6条) • 受動喫煙の防止(第8条) • たばこの警告表示の強化(第11条) • たばこ広告の包括的禁止(第13条) • 禁煙治療の普及(第14条) • たばこ自動販売機の制限 (第16条)

4. WHO Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence(2003) • A smoking cessation policy should be part of any comprehensive tobacco-control policy. • All tobacco-users should be offered effective treatment. • Evidence-based national policy guideline should be developed. • Training should be provided to all health-care providers. • Awareness should be increased among health-care professionals, administrators, and policy-makers of both the benefits and cost effectiveness of smoking cessation interventions.

5. 禁煙治療に対する保険適用の理念 • 喫煙による健康被害の拡大とその対策の必要性 喫煙超過死亡数の増加、禁煙対策の必要性 • 禁煙の困難性と治療の必要性 喫煙は病気、喫煙者は患者 • 禁煙治療の有効性と優れた経済効率性 有効性と経済効率性のエビデンス、医療費削減効果

6. 保険適用実現の要因 ●連携と協働 （チームプレイ） 　　　　　政策化にむけての厚生労働省、学会、医師会　　　　 研究班などの連携・協働 ●パラダイムシフト 　　　　　「喫煙は治療が必要な病気」 　　　●医療費の削減 　　 期待される医療費の削減効果

7. 「チームプレイの勝利」 厚生労働省 学会 研究班 保険適用実現の背景 「厚生労働省のスタンス」 医療技術評価希望書（日循学会） 厚生労働省や日本医師会への要望書 　　　　　　　　　　（9学会、日気食学会） 禁煙ガイドライン（9学会） 禁煙治療手順書（3学会） 禁煙治療に関するエビデンスの構築 ※禁煙治療の医療経済評価 　　　（医療費削減効果、費用効果分析など） 希望書や手順書等の原案作成

8. 喫煙の捉え方～習慣から病気へ • 米国公衆衛生長官報告書「ニコチン依存」（1988年） 「喫煙習慣の本質はニコチン依存症」　 • 米国ＡＨＲＱ　たばこ依存治療ガイドライン（2000年） 「ニコチン依存症は再発しやすいが、繰り返し治療することにより完治しうる慢性疾患である」　 • ９学会合同　禁煙ガイドラン（2005年） 　「喫煙は喫煙病という全身疾患」 　　「喫煙者は積極的禁煙治療を必要とする患者」　

9. 喫煙習慣の本質はニコチン依存症 脳内報酬回路 ニコチン受容体 ニコチン 側坐核 ドーパミン 腹側被蓋野

10. 保険適用に基づいた推計（累積）【30歳以上、0.1→0.5%の実施率、薬剤費含む】保険適用に基づいた推計（累積）【30歳以上、0.1→0.5%の実施率、薬剤費含む】 • 禁煙治療導入後12年目で73億円の黒字に転じ、15年目には563億円の黒字となる 1,328 医療費削減額 765 664 禁煙治療費 591

11. 保険適用に基づいた推計（累積）【30歳以上、実施率10倍（1→5%） 、薬剤費含む】 • 禁煙治療導入後12年目で894億円の黒字に転じ、15年目には5,414億円の黒字となる 11,954 医療費削減額 6,141 6,540 5,247 禁煙治療費

12. 禁煙治療の保険給付－今後の課題 • １．保険適用の範囲や種類の拡大 • ・施設基準の見直し（専任の看護師の配置など） • ・若年者、入院患者 • ・再治療、長期治療 • 歯科の新設、精神疾患など禁煙困難症例に対する増額 • ２．届出医療機関数の量的拡大と治療の質の確保 • 　・届出医療機関数　 2007年7月現在、4700を越える施設。 • 　・医療機関に対するインセンティブ（病院機能評価や診療報酬上の評価） • 　・診療ガイドラインの提示、指導者トレーニングの体制づくり

13. 禁煙行動と禁煙指導の実態ー喫煙者の追跡調査結果ー禁煙行動と禁煙指導の実態ー喫煙者の追跡調査結果ー • 禁煙したい者は59.3% • この１年間に喫煙者の22.9%が１日以上の禁煙を試みた • ３ヵ月以上禁煙できたのは、禁煙試行者の20.4%、全体の4.6% • 過去１年間に病気で医療機関を受診した際に、医師から禁煙を勧められた割合は32.4% • そのうち、具体的な禁煙方法まで指導を受けたのは15.4%、 　 全体の3.2%にすぎない （大阪府立健康科学センター　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　「ニコチン依存症と禁煙行動に関する実態調査」1年後調査、2006年6月調査）

14. 喫煙者の1年間の禁煙行動の実態 日本 英国 喫煙者 100人 喫煙者 100人 禁煙したい 54人 禁煙したい 72人 禁煙試行（1日以上） 23人 禁煙試行（1日以上） 29人 自力など 20人 OTC 2人 禁煙治療 1人 自力など 12人 OTC 9人 禁煙治療 8人 3ヵ月以上の禁煙継続 5人 3ヵ月以上の禁煙継続 9人 自力など 4.3人 OTC 0.4人 禁煙治療 0.1人 （中村正和ら、平成18年度下光班報告書、2007、一部改変）

15. 禁煙治療の保険給付－今後の課題（続き） ３．結果の検証・・・中医協検証部会（平成２０年度改定） 　・特別調査として、2006年7月１日現在の届出医療機関の中から　　1000施設を抽出し、禁煙成功率の状況を調査 　・施設調査： 算定医療機関の実態把握 （治療の実施体制など） 　　・患者調査： 2006年6-7月算定患者の追跡調査　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（治療終了３、６、９ヵ月後） 　・その他の結果検証 ・届出医療機関数 、診療回数 （社会医療診療行為別調査） 　　・治療終了時点での禁煙成功率（社会保険事務局長への報告）

16. 一次調査 ニコチン依存症治療算定回数の状況 1回目で中止 (N=784) 18.7% N=4189 5回終了 (N=1190) 28.4% 回収率50.1% 2回目で中止 (N=703) 16.8% 4回目で中止 (N=711) 17.0% 3回目で中止 (N=801) 19.1% （注）回収率は50.1%（501施設/1000施設） 　　　但し、該当患者不在等施設を除く456施設について解析 （中医協 診療報酬改定結果検証部会資料、2007年4月18日）

17. (N=4189) (N=784) (N=703) (N=801) (N=711) (N=1190) 一次調査 ニコチン依存症治療の状況別にみた指導終了3ヶ月後の状況 回収率50.1% （注）回収率は50.1%（501施設/1000施設） 　　　但し、該当患者不在等施設を除く456施設について解析 （中医協 診療報酬改定結果検証部会資料、2007年4月18日）

18. 中医協結果検証部会の評価 • 指導終了3ヵ月後に「禁煙継続」と「失敗」がそれぞれ約3割である。しかし、患者数の多い禁煙指導を5回受けた患者に限定すれば指導終了3ヵ月後に「禁煙継続」が58.9％、「失敗」が21.6％であったことから一定の治療効果があると認められる。 • 今後の課題として、更に専門家の意見も踏まえつつ、平成19年度に行われる継続調査においてより長期間で禁煙指導の効果がどの程度持続するのかを明らかにする必要がある。また、これらの結果を国際比較することも重要である。さらに、指導の回数が多いほど、禁煙継続率が高い傾向が認められることから、禁煙指導が途中で中止されないような工夫を検討することも必要である。 （厚生労働省中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会．平成19年5月16日）

19. 二次調査 ニコチン依存症治療の状況別にみた指導終了3ヶ月後の状況 (N=2225) (N=402) (N=380) (N=435) (N=394) (N=614) （注）回収率は53.1%(一次調査回答施設456施設のうち、242施設が回答） （中医協 診療報酬改定結果検証部会資料、2007年4月18日）

20. (N=2225) (N=402) (N=380) (N=435) (N=394) (N=614) 二次調査 ニコチン依存症治療の状況別にみた指導終了6ヶ月後の状況 （注）回収率は53.1%(一次調査回答施設456施設のうち、242施設が回答） （中医協 診療報酬改定結果検証部会資料、2007年4月18日）

21. ニコチン依存症管理料を用いた禁煙治療－他成績との比較ニコチン依存症管理料を用いた禁煙治療－他成績との比較 　　 *1 ５回の治療終了者に限った禁煙率　 *2 1年間継続禁煙率 15%*3継続期間不明

22. ニコチン依存症管理料に係る実施状況報告書 • ［記載上の注意点］ • 平成18年7月1日から平成19年6月30日において、ニコチン依存症管理料を算定した者について、集計すること。 • 「本管理料を算定した数」欄は、ニコチン依存管理料の初回点数を算定した患者を計上すること。 • 「②のうち、禁煙に成功した者」欄は、12週にわたる計5回の禁煙治療の終了時点で、4週間以上の禁煙に成功している者を計上すること。 • 　　なお、禁煙の成功を判断する際には、呼気一酸化炭素濃度測定器を用いて喫煙の有無を確認すること。

23. ニコチン依存症管理料に係る実施状況報告書－大阪府立健康科学センター診療所－ニコチン依存症管理料に係る実施状況報告書－大阪府立健康科学センター診療所－ • ［記載上の注意点］ • 平成18年7月1日から平成19年6月30日において、ニコチン依存症管理料を算定した者について、集計すること。 • 「本管理料を算定した数」欄は、ニコチン依存管理料の初回点数を算定した患者を計上すること。 • 「②のうち、禁煙に成功した者」欄は、12週にわたる計5回の禁煙治療の終了時点で、4週間以上の禁煙に成功している者を計上すること。 • 　　なお、禁煙の成功を判断する際には、呼気一酸化炭素濃度測定器を用いて喫煙の有無を確認すること。

24. 保険診療による禁煙治療コースの成績 大阪府立健康科学センター、2007年7月11日現在 1. 算定患者数　67名 （治療中の患者を除く） 2. 5回治療終了者の割合　　 50名/67名 （74.6%） 3. 治療終了時点での4週間禁煙成功率 35名/67名 （52.2%）　【内訳】 ・治療終了者　50名（74.6%）　 終了時４週間継続禁煙者 35名（ 52.2%） 終了時１週間継続禁煙者 5名（ 7.5%） 　　　　 終了時１日禁煙者 4名（ 6.0%） 終了時喫煙者 7名（ 10.4%） 　　 ・治療中断者　17名（25.4％） 　　　　 中断時禁煙者 6名（ 9.0%） 中断時喫煙者 11名（ 16.4%）

25. 健診の場における禁煙勧奨・支援の推進 • 健診の場での禁煙勧奨・支援の制度化 • 　　特定健診、がん検診、人間ドックなどの場での取り組み • ※メタボリック・シンドロームと喫煙の深い関わり • 健診と医療が連携した禁煙治療の推進体制 　　健診でのニコチン依存症のスクリーニングと禁煙勧奨 　　保険による禁煙治療利用の勧奨

26. 保健指導対象者の選定と階層化 ステップ1 内臓脂肪蓄積に着目してリスクを判定 腹囲　M≧85cm、F≧90cm →(1) 腹囲　M＜85cm、F＜90cm かつ BMI≧25 →(2) ステップ2 ①血糖　a 空腹時血糖100mg/dl以上又は b HbA1cの場合5.2%以上又は c 薬剤治療を受けている場合（質問票より） ②脂質　a 中性脂肪150mg/dl以上又は b HDLコレステロール40mg/dl未満又は c 薬剤治療を受けている場合（質問票より） ③血圧　a 収縮期血圧130mmHg以上又は b 拡張期血圧85mmHg以上又は c 薬剤治療を受けている場合（質問票より） ④質問票　喫煙歴あり（①から③のリスクが1つ以上の場合にのみカウント） ステップ1、2から保健指導対象者をグループ分け ステップ3

27. 禁煙支援を行う保健指導対象者の例 (1)腹囲　M≧85cm、F≧90cmの場合 (2)腹囲　M＜85cm、F＜90cmかつBMI≧25の場合 積極的支援 ①内臓肥満 + 血糖 + 喫煙 ②内臓肥満 + 脂質 + 喫煙 ③内臓肥満 + 血圧 + 喫煙 ④内臓肥満 + 血糖 +脂質+ 喫煙 ⑤内臓肥満 + 血糖 + 血圧 + 喫煙 ⑥内臓肥満 + 脂質 + 血圧 + 喫煙 ⑦内臓肥満 + 血糖 +脂質+ 血圧 + 喫煙 動機づけ支援 ①BMI≧25 + 血糖 + 喫煙 ②BMI≧25 + 脂質 + 喫煙 ③BMI≧25 + 血圧 + 喫煙 積極的支援 ①BMI≧25 + 血糖 + 脂質 + 喫煙 ②BMI≧25 + 血糖 + 血圧 + 喫煙 ③BMI≧25 + 脂質 + 血圧 + 喫煙 ④BMI≧25 + 血糖 + 脂質 + 血圧 + 喫煙 （注）内臓肥満がある場合、喫煙が含まれる動機づけ支援となるリスク基準はない。内臓肥満 + 喫煙のみの場合は情報提供 （注） BMI≧25 + 喫煙は情報提供

28. 動機付け支援の費用 積極的支援の費用 30人×（4.5万円－1.0万円）=約100万円/年間 禁煙に取り組むことによる経済効果－特定保健指導ー 40-74歳　1000人を仮定 150人が積極的支援 うち、30人が喫煙のために積極的支援 喫煙のため余分にかかる特定保健指導の費用 （注）特定保健指導の価格は、厚生労働省調査による　（保健衛生ニュース､ 第1402号､ 18､ 2007）

29. 特定保健指導における禁煙の経済効果（単年)大阪府立健康科学センターの健診対象集団　（対象1000人、40-74歳は757人、積極的支援10.8%、動機付け支援9.8%、毎年30%が禁煙治療を受診と仮定）特定保健指導における禁煙の経済効果（単年)大阪府立健康科学センターの健診対象集団　（対象1000人、40-74歳は757人、積極的支援10.8%、動機付け支援9.8%、毎年30%が禁煙治療を受診と仮定） • 3年目で黒字に転じ、10年目には単年で177万円の黒字となる

30. 特定保健指導における禁煙の経済効果（累積）大阪府立健康科学センターの健診対象集団　（対象1000人、40-74歳は757人、積極的支援10.8%、動機付け支援9.8%、毎年30%が禁煙治療を受診と仮定）特定保健指導における禁煙の経済効果（累積）大阪府立健康科学センターの健診対象集団　（対象1000人、40-74歳は757人、積極的支援10.8%、動機付け支援9.8%、毎年30%が禁煙治療を受診と仮定） • 5年目で黒字に転じ、10年目には697万円の黒字となる 医療費削減額 保健指導費削減額 禁煙治療費

31. 喫煙 過食 運動不足 内臓脂肪蓄積 サイトカインへの作用 （アディポネクチン 、TNFα 、PAI1 など） 脂質代謝 （高TG、低HDLなど） 糖代謝 （高血糖、高ｲﾝｽﾘﾝ血症、ｲﾝｽﾘﾝ抵抗性） 血圧 メタボリック・シンドロームの発症 動脈硬化 喫煙とメタボリック・シンドロームの関係

32. 喫煙によるメタボリックシンドロームの発症リスク－追跡調査成績－喫煙によるメタボリックシンドロームの発症リスク－追跡調査成績－ 35-59歳職場健診受診者、男女 2,994名 *統計学的に有意（p for trendも有意） ※メタボリックシンドロームの定義はNCEP-ATPⅢによる (Nakanishi, 2005)

33. 虚血性心疾患 脳梗塞 MS （－） （＋） （－） （＋） MS （－） （＋） （－） （＋） 非喫煙者 喫煙者 非喫煙者 喫煙者 メタボリック・シンドローム（MS)と動脈硬化－喫煙の影響 ※日本人男女9,087例（6地域）を対象とした18年間の追跡調査成績 　 多変量解析（性、年齢、地域、ＳＢＰ，ＢＭＩ、ＴＣ，飲酒、糖尿病を補正） ☆メタボリック・シンドロームの定義はNCEP/ATPⅢによる Iso H, et al. Stroke 38: 2007(in press)

34. 情報提供 動機付け支援 積極的支援 禁煙支援の基本的な流れと特定保健指導 ①喫煙行動のアセスメント ②ステージ（準備性）に応じた働きかけ 禁煙の意思なし 禁煙の意思あり ③実行の支援 ⑤動機の強化 ④継続の支援

35. 保健指導区分別の禁煙支援方法の提案

36. 情報提供 動機付け支援 積極的支援 健診と医療の連携による禁煙治療の推進 健　診 ①喫煙行動のアセスメント ASK ②ステージ（準備性）に応じた働きかけ ADIVSE 禁煙の意思なし 禁煙の意思あり ASSESS 医　療 ③実行の支援 ⑤動機の強化 ASSIST ④継続の支援 ARRANGE

37. 禁煙成功率  × • 包括的なたばこ規制の推進 • たばこ税の値上げ • 公共場所等の禁煙化 • 広告禁止、警告表示強化など • 　　　　　　　＋ • マスメディア・キャンペーン • 医療従事者からの働きかけ • 有効な治療法の利用の促進 • 治療へのアクセスの向上　　　　（保険適用やＯＴＣ化） • 効果的な治療方法の開発 • 指導者トレーニング • マスメディア・キャンペーン 禁煙者を増やすためには 禁煙試行率 

38. 禁煙治療の薬剤の有効性 （ニコチン製剤：Silagy,2004/ブプロピオン：Hughes,2004/バレニクリン：Cahill,2007）

39. まとめ １．喫煙は虚血性心疾患をはじめとする循環器疾患の発症の主要な原因である。また、喫煙はメタボリック・シンドロームの発症因子でもあることを示す成績が報告されている。 ２．喫煙は、心筋梗塞発症後の生命予後の悪化ならびに再発のリスクを高める要因でもあり、２次予防の観点からも禁煙は重要である。 ３．医療の場での禁煙治療については、2006年4月から保険適用がなされ、成果を上げつつある。 ４．今後さらに禁煙者を増やすには、健診と医療が連携した禁煙治療の推進と、たばこの値上げや公共場所や職場での禁煙化の推進などの社会環境整備が必要である。

40. Thank you for your attention