II-9 การทำงานกับชุมชน

1. II-9 การทำงานกับชุมชน

2. บริบท ดำเนินงานบริการในชุมชนของโรงพยาบาล แบ่งออกเป็น 2ส่วน ได้แก่ -พื้นที่รับผิดชอบเขตเทศบาลตำบลบึงกาฬ 3 หมู่บ้าน -เขตอบต.บึงกาฬ 8 หมู่บ้าน พื้นที่ประสานในแบบ คปสอ. คือ พื้นที่ในความรับผิดชอบ ของสำนักงานสาธารณสุขอำเภอเมืองบึงกาฬ จำนวน 11 ตำบล 120 หมู่บ้าน 14 รพ.สต.

3. บริบท(ต่อ) • กลุ่มงานเวชกรรมสังคมได้จัดพยาบาลวิชาชีพ บุคลากรสาธารณสุข (นสค.) ให้บริการรักษาพยาบาลในชุมชน โดยแยกหน่วยบริการนอกโรงพยาบาลบึงกาฬ (ศสม.) เพื่อลดความแออัด ให้บริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและควบคุมโรคในชุมชน และฟื้นฟูสภาพ ซึ่ง นสค. ผู้รับผิดชอบชุมชนมีบทบาทหน้าที่ในการดำเนินการ เก็บรวมรวมข้อมูลของชุมชน ในด้านประชากร สิ่งแวดล้อม ภาวะสุขภาพ จัดเก็บข้อมูลในรูปแบบของแฟ้มชุมชน ( community folder ) และใช้โปรแกรม HOSxP PCU

4. การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชนการจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน

5. การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชนการจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน

6. การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชนการจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน

7. การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชนการจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน ผลลัพท์ • ชุมชนมีโครงการแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ตามการวิเคราะห์โดยใช้แผนที่ทางเดินยุทธ์ศาสตร์ 1 แผนต่อ ชุมชนโดยได้งบประมาณจากกองทุนสุขภาพ ปี 2556 จำนวน 13 โครงการ เป็นเงิน 1,059,257 บาท • เกิดชุมชนต้นแบบในการออกกาลังกาย(ชุมชนบ้านนาโนน) และมีการขยายเครือข่ายไปยังชุมชนอื่นๆ อีก 10 หมู่บ้าน • เครือข่ายโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพโดยใช้กลยุทธ์ในการขับเคลื่อนแบบภาคีเครือข่าย อปท. สพท. สธ. โรงเรียนสังกัดภาครัฐ ขุมชนโดยใช้กลยุทธ์โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งปีการศึกษา 2556 มีเป้าหมาย ดำเนินการผ่านการประเมินทั้งสิ้น 5 โรงเรียน คิดเป็นร้อยละ 100

8. ภาพรวมการทำงานร่วมกับชุมชน; การสร้างเครือข่าย -มีเครือข่ายชมรมสร้างสุขภาพในทุกหมู่บ้าน โดยกรรมการมาจากตัวแทนในหมู่บ้าน -มีการสร้างเครือข่ายการดูแลด้านสุขภาพจิตในชุมชน โดยการจัดอบรมให้ความรู้ในเรื่องการคัดกรองผู้ป่วยและผู้มีปัญหาด้านสุขภาพจิตในชุมชนแก่ อสม.

9. การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะ • ผู้บริหารส่วนราชการมีการพบปะระหว่างหน่วยงานอย่างใกล้ชิดโดยเยี่ยมระหว่างหน่วยงานเพื่อสร้างสัมพันธภาพและปรึกษาหารือเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการดำเนินงาน และขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะต่างๆ มีการวิเคราะห์ข้อมูล นำเสนอข้อมูล/ปัญหาให้ส่วนที่เกี่ยวข้องทราบสถานการณ์ ได้แก่ รายงานประชุมผู้บริหารประชุมคณะกรรมการเครือข่ายสุขภาพและการรายงานข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้ทราบ เช่น รายงานสถานการณ์การระบาดของไข้เลือดออก ชุมชนได้จัดทำหมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลายที่ดำเนินการในทุกหมู่บ้าน จำนวน 11 หมู่บ้านในเขตตำบลบึงกาฬ

10. การส่งเสริมความสามารถของกลุ่มต่างๆ เพื่อแก้ปัญหาที่สำคัญของชุมชน • การดำเนินการแก้ปัญหาในพื้นที่โรคไข้เลือดออกในชุมชน โดยการจัดทำประชาคม ผลการทำประชาคมประชาชนได้กำหนดแนวทางในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกของชุมชนเอง การส่งเสริมพฤติกรรมและทักษะสุขภาพส่วนบุคคล • มีการจัดอบรมแกนนำของชมรมสร้างสุขภาพซึ่งเป็นตัวแทนแต่ละหมู่บ้าน เช่น การอบรมคนไทยไร้พุง ซึ่งจะมีเรื่องของอาหาร การออกกำลังกาย และความเครียด ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานชมรมสร้างสุขภาพ และเป็นการส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพของบุคคลในชุมชน มีการสนับสนุนอุปกรณ์ออกกำลังกายในหมู่บ้านโดยเทศบาล องค์การบริหารส่วนตำบล

11. การส่งเสริมบริการช่วยเหลือทางสังคมและการสร้างสิ่งแวดล้อมทางสังคมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีการส่งเสริมบริการช่วยเหลือทางสังคมและการสร้างสิ่งแวดล้อมทางสังคมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี • ส่งเสริมการดำเนินงานโครงการจัดการขยะในชุมชน ให้มีสิ่งแวดล้อมในชุมชนที่ดี ทุกบ้านจะนำขยะที่คัดแยกแล้วมาทิ้งรถรับขยะในเวลาที่กำหนดทำให้ไม่มีกลิ่นเหม็นและสัตว์คุ้ยเขี่ย มีการปลูกไม้ประดับบริเวณข้างทาง การดำเนินงานอาหารปลอดภัย ตลาดสดน่าซื้อโดยการออกตรวจร่วมกับสาธารณสุขอำเภอ • ส่งเสริมให้มีการช่วยเหลือและบริการทางสังคมโดยร่วมมือกับ อสม และผู้นำในชุมชนในการสำรวจและจดทะเบียนผู้พิการในตำบลต่าง ๆ ร่วมมือกับกลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟูโรงพยาบาลบึงกาฬในการจัดหาอุปกรณ์ให้ผู้พิการ

12. ผลการพัฒนาที่สำคัญ 1.การส่งเสริมการทางานร่วมกับชุมชน เกิดชุมชนเข้มแข็งด้านสุขภาพปีละ 1 ชุมชน 2.ส่งเสริมความสามารถของกลุ่มต่าง ๆ เพื่อแก้ปัญหาที่สำคัญของชุมชน 3.การส่งเสริมกิจกรรมการสร้างสุขภาพโดยการออกกำลังกาย 4.การพัฒนาชุมชนที่มีสิ่งแวดล้อมโดยการกำจัดขยะที่ถูกวิธี

13. ประเด็นในแผนการพัฒนา1-2 ปีข้างหน้า

14. ประเด็นในแผนการพัฒนา1-2 ปีข้างหน้า

15. you are the inspiration.

16. III-6 การดูแลต่อเนื่อง

17. ประเด็นคุณภาพที่สำคัญประเด็นคุณภาพที่สำคัญ

18. บริบท ทีมผู้ให้บริการมีการสร้างความร่วมมือ/ประสานงานเพื่อให้มีการติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ กรณีไม่สามารถรับการรักษาได้ มีการบริการในเครือข่ายสุขภาพจาก รพ.ภาครัฐในระบบส่งต่อ ตลอดจนมีทีมการ ดูแลผู้ป่วยจากสหสาขาวิชาชีพดูแลร่วม เช่นกลุ่มมารดาหลังคลอด, กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้องรังที่แต่ละ PCT กำหนดผู้ป่วย STROKE, STEMI,CAPD เป็นต้น

19. ระดับการให้บริการ • การนัดผู้ป่วยมีระบบการบันทึกข้อมูลในคอมพิวเตอร์ นัดตามวันที่มีคลินิกตรงกับโรคผู้ป่วยและนัดตรวจกับแพทย์ผู้เป็นเจ้าของไข้การดูแลต่อเนื่องในส่วนหอผู้ป่วยได้ลงบันทึกในใบ บส.1 ทั้งแบบเขียนและลงในโปรแกรม HOS XP(HHC=Home Health care ) โดยการติดตามการเยี่ยมจากทีม PCU มีการส่งต่อปัญหาและข้อมูลการดูแลให้กับ รพช.หรือรพ.สต เครือข่ายเพื่อดูแลร่วมกัน และตอบกลับในโปรแกรม HOSxP (HHC) ที่ทำร่วมกันทั้งระดับ CUP และระดับจังหวัด ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย • ระดับปฐมภูมิ (รพสต.)

20. ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย • STEMI • STROKE • CAPD • ผู้ป่วยโรคเรื้อรังตาม PCT กำหนด • ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ • มารดาหลังคลอด ทารกแรกเกิด • ผู้ป่วยหลังผ่าตัด

21. กระบวนการ

22. บทเรียนเกี่ยวกับระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่องบทเรียนเกี่ยวกับระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง • ผู้ป่วยนอกที่มาตรวจตามนัดมีการค้นประวัติล่วงหน้า ผู้ป่วยยื่นบัตรนัดและรับบัตรคิว และนั่งรอตรวจได้โดยลดขั้นตอนการให้บริการเพื่อการตรวจรักษาที่รวดเร็วขึ้น • ผู้ป่วยในเมื่อแพทย์พิจารณาว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง จะมีการระบุในคำสั่งแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยกลับมารักษาซ้ำตามแผนการรักษา ระบุวันนัดตามคำสั่งแพทย์ โดยพยาบาลจะเป็นผู้ให้รายละเอียดในการมาตรวจตามนัด การเตรียมตัวก่อนมาพบแพทย์ ในใบนัดของโรงพยาบาล จะระบุข้อมูลเหล่านี้และระบุเบอร์โทรศัพท์เพื่อให้สามารถติดต่อกลับเพื่อซักถามข้อสงสัย • มีระบบการนัดและติดตามหญิงตั้งครรภ์มีระบบการฝากครรภ์คุณภาพตามอายุครรภ์และตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ • มารดาหลังคลอด มีระบบการนัดตรวจหลังคลอด 1 สัปดาห์ทุกราย และมีระบบโทรศัพท์ติดตามผลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 6 เดือน

23. บทเรียนเกี่ยวกับระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่ายบทเรียนเกี่ยวกับระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย • ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจรักษาแล้วจากการซักประวัติตรวจร่างกายพบปัญหามีทีมที่ให้คำปรึกษา คำแนะนำแบบ สหสาขาวิชาชีพ คือ มีนักโภชนากร กายภาพบำบัด เภสัชกรให้คำแนะนำในเรื่องการใช้ยาซ้ำและทีมจากหน่วยไตเทียมให้คำแนะนำและขึ้นทะเบียนผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต • ทีมผู้ให้การดูแลมีการวางแผนจำหน่ายเรื่องการดูแลตนเอง การรับประทานยา การปฏิบัติตนเองให้เหมาะกับสภาวะโรค การมาตรวจตามแพทย์นัด และภาวะฉุกเฉินที่มาก่อนนัดหมาย สามารถโทรศัพท์ขอคำปรึกษาได้ มีการส่งต่อข้อมูลในลงโปรแกรม HHC • โรงพยาบาลมีการประสานกับโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง สถานีอนามัย และ อสม.ในการติดตามดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับบ้าน ทีมเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาล จะมีการประสานงานกับทีมที่เกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่อง • มีระบบการให้คำปรึกษาทั้ง 24 ชั่วโมงโดยพยาบาลวิชาชีพ • มีการโทรศัพท์ติดตามเยี่ยมมารดาและทารกหลังคลอด

24. บทเรียนเกี่ยวกับความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย • มี อสม.ช่วย โดยโรงพยาบาลเป็นที่ปรึกษาและสนับสนุนด้านความรู้ และทักษะที่จำเป็น • มีระบบการส่งต่อแผนก PCU เพื่อติดตามเยี่ยมหลังจากผู้ป่วยออกจาก รพ.โดยการเยี่ยมในเขตพื้นที่รับผิดชอบ • กรณีนอกเขตพื้นที่รับผิดชอบ มีระบบการส่งต่อไปยังหน่วยบริการสุขภาพ ชุมชนเพื่อความต่อเนื่องในการรักษา • มีการประชุมร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องระดับจังหวัด ได้แก่ สสจ. เพื่อรับทราบข้อมูล • สร้างความร่วมมือและประสานกับ รพช.และ รพสต.โดยมีระบบการส่งต่อ มีแบบฟอร์มการส่งต่อ ติดตามการส่งต่อและประเมินจากใบตอบกลับ แต่จากสถิติที่ผ่านมาพบว่าข้อมูลตอบกลับยังมีน้อยและไม่ครบถ้วน ต้องมีการทบทวนแนวทางร่วมกัน และดำเนินการให้ต่อเนื่อง

25. บทเรียนเกี่ยวกับการบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่ายบทเรียนเกี่ยวกับการบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย • หญิงตั้งครรภ์เมื่อเข้าร่วมกิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่จะได้รับแจกแผ่นพับการส่งเสุริมสุขภาพ ร่วมกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพเพื่อนำไปใช้ขณะอยู่บ้าน เช่น ท่าทางการออกกำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสม • มีการส่งเสริมการรับการรักษาต่อเนื่อง และติดตามตรวจตามนัดทางโทรศัพท์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง • ผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังมีคลินิกเฉพาะโรคและให้ข้อมูลการดูแลเป็นกลุ่มเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในกลุ่มตามวันที่มีคลินิกเฉพาะโรค (คลินิกอายุรกรรม)

26. บทเรียนเกี่ยวกับการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่องบทเรียนเกี่ยวกับการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง • มีแบบฟอร์มการส่งต่อผลการดูแลของทีม แต่ยังขาดการสะท้อนกลับข้อมูล ทำให้ทีมมีการปรับปรุงการวางแผนการจำหน่ายที่เป็นรูปธรรมมากขึ้น • มีระบบการสื่อสารในโรงพยาบาลโดยมีเจ้าหน้าที่บริการและติดต่อขณะรับบริการกับหน่วยงานต่าง ๆตลอดจน การใช้ระบบคอมพิวเตอร์เพื่อการสื่อสาร และไม่มีการเปิดเผยต่อผู้ป่วยหรือนำข้อมูลเวชระเบียนออกนอกโรงพยาบาล

27. บทเรียนเกี่ยวกับการทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่องบทเรียนเกี่ยวกับการทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง • มีการลงบันทึกใน progress note และแบบบันทึกสหสาขาวิชาชีพ • มีการบันทึกเวชระเบียนในเรื่องการรักษาอย่างละเอียดโดยแพทย์และมีการประเมินคุณภาพการบันทึกเวช ระเบียนโดยคณะกรรมการเวชระเบียนและคณะกรรมการประกันคุณภาพทางการพยาบาล

28. บทเรียนในการติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการบทเรียนในการติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ • ภายในองค์กรมีการสื่อสารกันระหว่างทีมสหสาขา โดยใช้เวชระเบียนและโทรศัพท์ • ภายนอกองค์กร มีการประสานกันในเครือข่ายอนามัยแม่และเด็กระดับจังหวัด ซึ่งจะใช้มาตรฐานและแบบฟอร์มเดียวกัน • มีการสื่อสารเพื่อรักษาความลับของผู้ป่วยทั้งภายในและภายนอกองค์กร โดยมีการใช้รหัส เช่น หญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ HIV จะบันทึกว่า B24 ในสมุดฝากครรภ์

29. บทเรียนในการติดตามการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการในระดับที่สูงขึ้น • โรคฉุกเฉินทางด้านโรคหัวใจที่ไม่สามารถรักษาได้ที่ รพ.บึงกาฬ ได้มีการปรับปรุงระบบการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง รพ.ศ. อุดรธานี ซึ่งมีการประสานงานในการรับส่งผู้ป่วยทางระบบ Smart Phone ระหว่าง แพทย์เฉพาะทางระหว่างรพ. ทำให้การส่งต่อผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี รวดเร็วในการส่งต่อ และผู้ป่วยปลอดภัย ตัวอย่างโรคได้แก่ ผู้ป่วย NSTEMI with Complete Heart Block with Cardiogenic Shock ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการดูแลเบื้องต้นด้วย External Pace maker แล้วส่งต่อผู้ป่วยไป รพ.ศ. อุดรธานี แล้วได้ทำ CAG ผลลัพธ์ ผู้ป่วยปลอดภัย กลับบ้านได้ • มีระบบการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการกรณีไม่สามารถตอบสนองด้านการรักษาได้ เช่น กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องรับการรักษาด้วยรังสีรักษา

30. บทเรียนเกี่ยวกับการพัฒนาศักยภาพแก่หน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง • จากการทบทวนการดูแลต่อเนื่องกับเครือข่าย และเพิ่มทักษะการดูแลผู้ป่วยเช่น การทำแผลเจาะคอ แผลกดทับ การดูแลผู้ป่วยที่คาสายสวนและการใส่สายยางให้อาหารทางจมูกให้กับเจ้าหน้าที่ทำให้เกิดความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น • การทบทวนและจัดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีสหสาขาวิชาชีพมีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วยและญาติ และส่งต่อข้อมูลให้กับ จนท.รพ.สต ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน รวมทั้งการดูแลในการให้ออกซิเจนและให้ยาระงับปวดแบบใต้ผิวหนังที่ รพสต.ชัยพร 1 รายในปี 2556 • มีการจัดทำแบบแผนทักษะการปฏิบัติตนในโรคต่างๆ ให้กับทางหน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง • การวางแผนการจำหน่ายและดูแลต่อเนื่องของโรค Stroke , STEMI ,ESRD และผู้ป่วยระยะสุดท้าย • ทีมผู้ให้บริการสามารถสร้างความร่วมมือและประสานงานเพื่อให้มีการติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องและให้ผลตามเป้าประสงค์ เช่นการติดตามเยี่ยมมารดาและทารกหลังคลอดทางโทรศัพท์

31. ผลการพัฒนาที่สำคัญ • การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีทีมสหสาขาวิชาชีพมีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วยและญาติ และส่งต่อข้อมูลให้กับ จนท.รพ.สต ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

32. ประเด็นในแผนการพัฒนา1-2 ปีข้างหน้า

33. they are the inspiration.