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EMBOLIE AMNIOTIQUE

EMBOLIE AMNIOTIQUE. Nicolas Mottard DESC Réanimation Médicale Saint Etienne Juin 2009. Introduction Physiopathologie Clinique Diagnostic Traitement Conclusion. Introduction. Liquide amniotique dans circulation maternelle: Meyer 1926 1° embolie amniotique décrite: Steiner 1941

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EMBOLIE AMNIOTIQUE

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Presentation Transcript

  1. EMBOLIE AMNIOTIQUE Nicolas Mottard DESC Réanimation Médicale Saint Etienne Juin 2009

  2. Introduction • Physiopathologie • Clinique • Diagnostic • Traitement • Conclusion

  3. Introduction • Liquide amniotique dans circulation maternelle: Meyer 1926 • 1° embolie amniotique décrite: Steiner 1941 • 3° cause de mort maternelle en France

  4. Epidémiologie • Incidence: - 1/8000 à 1/80000 (Clark 1995) - 1/20000 naissances (Gilbert 1999) • Mortalité maternelle (la moitié dans 1° heure): - 60% (Clark 1995) - 26,4% (Gilbert 1999) • Mais: - affinement techniques diagnostic - pas d’amélioration des formes graves.

  5. Liquide amniotique • < 20 SA: ultrafiltrat sérum maternel/placenta et fœtal/peau. • Hypothèse: passage LA dans sang maternel. - par les veines endocervicales - Par la zone d’insertion placentaire - Par une région utérine traumatisée (déchirure cervicale rupture utérine, césarienne)

  6. → Anaphylactoïd syndrome of pregnancy Clark 1995

  7. Physiopathologie • Activation du complément. ↘ du complément: étiologie ou conséquence? Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, Terao T. Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):510-4.

  8. Amniotic fluid embolism Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Davies S. Can J Anaesth. 2001 Jan;48(1):88-98. Review. Mechanical obstruction Humoral obstruction Critical pulmonary Vessel obstruction Pulmonary vessel vasospasm Acute pulmonary hypertension Hypoxémia Left ventricular failure Death Severe neurological impairment Spontaneous resolution

  9. Brutale, prodromes aspécifiques. • Hétérogénéité clinique • Critères diagnostics: • 1) hypoTA aiguë ou ACR • 2) hypoxie aiguë • 3) coagulopathie • 4) Survenue pendant travail, césarienne, dilatation, extraction ou dans les 30 min après l’extraction Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158 –67 Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG 2005;112:1625–9

  10. Défaillance hémodynamique • Evolution biphasique Défaillance VD: HTAP, obstruction Dure < 60 min Défaillance VG secondaire: ischémique (vasospasme, hypoxie), interdépendance VD/VG, toxicité directe (endothéline…) Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67; discussion 1167-9.

  11. ETAT DE CHOC

  12. Défaillance hémodynamique • Injection de liquide amniotique autologue: - ↗ RVS - ↗ RVP - dysfonction VG seulement si méconium associé ↗ + si méconium associé Acute hemodynamic and respiratory effects of amniotic fluid embolism in the pregnant goat model. Hankins GD, Snyder RR, Clark SL, Schwartz L, Patterson WR, Butzin CA. Am J Obstet Gynecol. 1993 Apr;168(4):1113-29; discussion 1129-30.

  13. Défaillance hémodynamique • Endothéline en grande quantité dans LA. Effet de LA sur cellules endothéliales via endothéline-1 → vasoconstriction pulmonaire et coronaire. • Endothéline: ↗ RVS, ↗ PRVG, ↘ Débit cardiaque. El Maradny E, Kanayama N, Halim A, Maehara K, Terao TEndothelin has a role in early pathogenesis of amniotic fluid embolism. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 14–8. Inhaled nitric oxide and amniotic fluid embolism. Tanus-Santos JE, Moreno H Jr. Anesth Analg. 1999 Mar;88(3):691. Goetz KL, Wang BC, Madwed JB, Zhu JL, Leadley RJ Jr. Cardiovascular, renal, and endocrine responses to intravenous endothelin in conscious dogs. Am J Physiol 1988; 255 24: R1064–8.

  14. Défaillance hémodynamique • Défaillance VD (dilatation, hypokinésie, IT sévère, septum paradoxal…), puis VG Amniotic fluid embolism: early findings of transesophageal echocardiography. Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B. Anesth Analg. 1999 Dec;89(6):1456-8.

  15. HYPOXEMIE

  16. CIVD Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67; discussion 1167-9. • Présente chez 83 % des EA 75% des EA • Parfois seul symptômes de l’EA • Cause multifactorielle Guidotti RJ, Grimes DA, Gates W Jr.Fatal amniotic fluid embolism during legally induced abortion, United States, 1972 to 1978. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 257–61. Porter TF, Clark SL, Dildy GA, Hankins GDV.Isolated disseminated intravascular coagulation and amniotic fluid embolism. (Abstract). Am J Obstet Gynecol 1997; 174: 486.

  17. CIVD • Facteur tissulaire: grande quantité dans LA, activité procoagulante: activation facteur VII. • Equilibre plasmatique TF-TFPI, déstabilisé par introduction LA dans sang maternel. Tissue factor (TF) and tissue factor pathway inhibitor (TFPI) in amniotic fluid and blood plasma: implications for the mechanism of amniotic fluid embolism. Uszyński M, Zekanowska E, Uszyński W, Kuczyński J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Apr;95(2):163-6.

  18. CIVD • Injection de liquide amniotique autologue méconium + méconium – CIVD majeure CIVD mineure Meconium and amniotic fluid embolism: effects on coagulation in pregnant mini-pigs. Petroianu GA, Altmannsberger SH, Maleck WH, Assmus HP, Friedberg C, Bergler WF, Rüfer R. Crit Care Med. 1999 Feb;27(2):348-55.

  19. Physiopathologie • Présence de méconium associé à pronostic plus sombre chez femme enceinte (Clark 1995): Cause ou marqueur aspécifique de gravité ?

  20. Troubles neurologiques • Encéphalopathie: hypoxie, bas débit, passage LA via foramen oval… • crise convulsive (20%), confusion, coma • Initiale ou tardive • Sequelles +++

  21. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Davies S. Can J Anaesth. 2001 Jan;48(1):88-98. Review.

  22. Diagnostic • Cellules squameuses fœtales présentes dans le sang femmes enceintes avec ou sans EA. • Seulement femmes avec symptomatologie d’EA ont d’autres débris (mucine, vernix, lanugo…) Lee KR, Catalano PM, Ortiz-Giroux S. Cytologic diagnosis of amniotic fluid embolism. Report of a case with a unique cytologic feature and emphasis on the difficulty of eliminating squamous contamination. Acta Cytol 1986; 30: 177–82.

  23. Diagnostic • Cellules fœtales dans liquide bronchoalvéolaire • Difficulté: caractérisation de l’origine amniotique • Seuil de sensibilité/spécificité de ces tests ?

  24. Diagnostic • Zinc coproporphyrin, peu d’études. • Dosage de tryptase: résultats encourageant • Ag fœtal Sialyl Tn dosable dans sang maternel • The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical • study for the quantification of pulmonary mast cell tryptase. • Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, Turillazzi E. Int J Legal Med. 1998;111(5):238-43.

  25. Diagnostic histologique • The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for the quantification of • pulmonary mast cell tryptase. Fineschi V et al. Int J Legal Med. 1998;111(5):238-43. • Cellules mastocytaires dans l’interstitium pulmonaire→dégranulation • Anticorps TKH-2: réagit avec Antigènes fœtaux (Sialyl Tn, Neu Ac, méconium…)

  26. Pronostic • Récurrence: Si mécanisme immunoallergique → récidive Aucun cas de récidive → nouvelle grossesse possible mais surveillance… Is amniotic fluid embolism likely to recur in a subsequent pregnancy? Abecassis P, Benhamou D. Int J Obstet Anesth. 2006 Jan;15(1):90. Epub 2005 Dec 1.

  27. Prise en charge • Extraction fœtale (mortalité 20-25%) • Réanimation maternelle : Traitement symptomatique des défaillances

  28. Prise en charge • Echocardiographie: ETT ou ETO ? • vasoconstricteurs, inotropes • Assistance (VD, ECMO, CPBIA, CEC…) Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass. Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM, Lovett SM, Terry C, Blumenstock E. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):496-8.

  29. Traitement: Facteur VII • Nombreux cas cliniques et quelques essais

  30. Traitement: Facteur VII • Génération de thrombine • Hémorragie de la délivrance • Posologie? Quand?

  31. Prise en charge • CIVD: Aprotinine efficace pour↘ hémorragie MAIS ↗ mortalité en comparaison avec analogues de la lysine → retirée du marché Stroup J, Haraway D, Beal JM. Aprotinin in the management of coagulopathy associated with amniotic fluid embolism. Phar-macotherapy 2006;26:689 –93 Fergusson DA, He´bert PC, Mazer CD, Fremes S, MacAdams C, Murkin JM, Teoh K, Duke PC, Arellano R, Blajchman MA, Bussie`res JS, Coˆte´ D, Karski J, Martineau R, Robblee JA, Rodger M, Wells G, Clinch J, Pretorius R; BART Investigators. A compari-son of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac sur-gery. N Engl J Med 2008;358:2319 –31

  32. Conclusion • Imprévisible, brutale • Faisceau d’arguments, aucune spécificité • Pronostic maternofoetal catastrophique, « en amélioration ». • Diagnostic d’exclusion • Décès jugés inévitables

  33. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Gilbert WM, Danielsen B. Obstet Gynecol. 1999 Jun;93(6):973-7.

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