Download
1 / 40
400 likes | 621 Views
רשומות רפואיות- מגן או חרב?. עו”ד ענת סטרשנוב-וקסלר החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ קבוצת מדנס. יולי 2010. הרשומה הרפואית. רשומה רפואית מפורטת, מדוייקת ואמינה העומדת באמות מידה קליניות ומשפטיות היא כלי חשוב בניהול סיכונים:
E N D
רשומות רפואיות- מגן או חרב? עו”ד ענת סטרשנוב-וקסלר החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ קבוצת מדנס יולי 2010
הרשומה הרפואית רשומה רפואית מפורטת, מדוייקת ואמינה העומדת באמות מידה קליניות ומשפטיות היא כלי חשוב בניהול סיכונים: תנאי מוקדם לרפואה איכותית: רצף טיפולי, קבלת החלטות לאחר הפעלת שיקול דעת, אבחנה מבדלת בסיס לתקשורת עם המטופל חיונית לשם הגנה על הצוות הרפואי במקרה שמוגשת תביעה משפטית
מדוע יש בעיות תיעוד • רודנותם של "הענינים הדחופים" • קושי טכנולוגי, בעיקר בקרב אנשי צוות רפואי שאינם מיומנים במחשבים. • תיעוד מפליל- איך עושים את זה? • קושי בחלוקת קשב בין התיעוד להקשבה לנבדק • חוסר מודעות לחשיבות התיעוד
שר הבריאות רשאי לקבוע, דרך כלל או לסוגים של בתי חולים או מרפאות או לגבי סוגי חולים שבהם, יומנים ורשומות אחרות, שקיומם וניהולם חובה על מנהל בית חולים או על רופאיו, או על מנהל מרפאה או על רופאו. פקודת בריאות העם, 1940סעיף 29: ניהול יומנים ורשומות
20 שנה לאחר האישפוז או הטיפול האחרון; ואם אין בתיק גליון סיכום מחלה - 25 או 7 שנים לאחר פטירת החולה, הכל לפי המוקדם יותר. 100 שנה 7 שנים (1) תיק רפואי של חולה בבית חולים כללית (למעט במרפאת חוץ של בית החולים) למעט גליון סיכום מחלה (2) גליון סיכום מחלה או מכתב סיכום לרופא המטפל (3) מסמכי חדר מיון תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), התשל”ז-1976תקופת שמירה - דוגמאות
רשומות רפואיות תקנות בריאות העם (שמירת רשומות) התשל"ז - 1976 תקנה 1: הגדרת רשומה בתקנות אלה – "רשומה" - כל כתב על גבי נייר או על גבי חומר אחר, כל תרשים, דיאגרמה, ציור, תו, תיק, צילום, תצלום, סרט תקליט וכיוצא באלה שנעשו עקב קבלת אדם לבית חולים, הטיפול בו ושחרורו ממנו,לרבות שחרור עקב פטירה, ומסמכים אחרים שנעשו בבית חולים או שנעשו לשם קבלת אדם לבית חולים, כמפורט בטור א' של התוספת.
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 17: חובת ניהול רשומה רפואית
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 17: חובת ניהול רשומה רפואית הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר: • זהות המטופל • זהות המטפל • הטיפול הרפואי שניתן • עבר רפואי
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 17: חובת ניהול רשומה רפואית • אבחון מצב רפואי נוכחי • הוראות טיפול • תרשומת אישית אינה חלק מהרשומה הרפואית ס’ 17(א)
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 17: חובת ניהול רשומה רפואית (ב) המטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין. (ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 18: זכות המטופל למידע רפואי (א) מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו. (ב) חבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע רפואי בתחום עיסוקו בלבד ובתיאום עם האחראי על הצוות.
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 18: זכות המטופל למידע רפואי (ג) על אף הוראות סעיפים קטנים (א) ו- (ב) רשאי מטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע רפואי מלא או חלקי המתייחס אליו, אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו; החליט המטפל כי אין למסור למטופל מידע כאמור בסעיף קטן זה, יודיע מיד על החלטתו לועדת האתיקה ויצרף את המידע שלא נמסר למטופל ואת נימוקיו לאי מסירתו.
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 18: זכות המטופל למידע רפואי (ד) ועדת האתיקה רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה. (ה) בטרם תיתן ועדת האתיקה את החלטתה, רשאית היא לשמוע את המטופל או אדם אחר.
חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996סעיף 28: עונשין (ב) המפר חובה מן החובות המפורטות בסעיף 17, דינו - קנס כאמור בסעיף 61(א)(2) לחוק העונשין, התשל”ז-1977; עבירה לפי סעיף קטן זה, אינה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות.
הכלל: "המוציא מחברו עליו הראיה"
התפתחות 1 העברת נטל ההוכחה של העובדות השנויות במחלוקת לנתבעים
רשומות רפואיות "מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה, ולא ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתבהר מתוך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים."
כלל ה"נזק הראייתי" מקום שהיה צריך להיות רישום רפואי וזה לא נעשה או לא נעשה באופן מלא אין המטופל יודע את שעלה בגורלו, ולכן נגרם לו “נזק ראייתי”. הפיצוי לנזק זה הוא הענקת “יתרון ראייתי” לתובע על ידי העברת נטל הוכחת העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים אל כתפי הנתבע או המוסד הרפואי שלא ערך את הרישום.
התפתחות 2 העברת נטל השכנוע- "הדבר מדבר בעדו"
"הדבר מדבר בעדו" ס' 41 לפק' הנזיקין אי ידיעה או אי יכולת לדעת על הנסיבות שגרמו לנזק. נכס בשליטת המזיק. האירוע מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטה זהירות סבירה.
דוגמא-משמעות החסר הרישומי • רונית יוסף, בת 16, נותחה בעין שמאל ב- 29.3.92 בשל קטרקט. • בסיום הניתוח רשם הרופא: "הניתוח עבר ללא סיבוכים". • לאחר הסרת החבישה הבחין בבצקת, והגב' יוסף התלוננה כי אינה רואה בעין המנותחת.
משמעות החסר הרישומי (2) • כעבור כחודש, במהלכם עברה טיפולים נוספים, שוחררה מבית החולים כשהיא אינה רואה בעין שמאל. • הגשת תביעה.
משמעות החסר הרישומי (3) הרשומה הרפואית: • אי ציון הממצאים אודות הבדיקות שנעשו לאחר הניתוח. • העדר רישום בדבר בדיקות לחץ שנעשו. • העדר רישום בדבר ההסברים שניתנו אודות הניתוח.
משמעות החסר הרישומי (4) גרסת הרופא: • לא היתה נפיחות ולא היו כאבים לאחר הניתוח. “כשהכל תקין, אני לא רושם. סה”כ זה נשאר אצלי, ואני לא צריך להסביר לעצמי, אלא אם יש בעיות אני מסביר לעצמי”.
משמעות החסר הרישומי (5) בית המשפט: גישתו זו של הנתבע לרשומה הרפואית שגויה בתכלית. הרשומה לא לצרכיו האישיים של הרופא. הרשומה היא של המטופל ולצרכיו. הרשומה נועדה לאפשר לאחרים הנדרשים ליתן טיפול רפואי לדעת במדויק ובפירוט את אשר התרחש ואת תגובותיו של החולה”.
משמעות החסר הרישומי (6) הסכמה מדעת: טענת התובעת: ניתנו הסברים כללים. הניתוח נצבע בצבעים ורודים. נאמר כי קטרקט זה דבר מאד פשוט. טענת הרופא: הוסבר בפרוטרוט על הניתוח. הודגש סיבוך של זיהום. בית המשפט: הנתבע אינו יכול לזכור מה הסביר. כל שיש בפיו לומר הוא מה שנהג להסביר מבלי להתייחס למקרה הזה. הנתבע עצמו טוען שהסיכון שהתממש היה כה קיצוני בנדירותו, עד שלא חלה עליו חובה להזהיר מפניו כדי לקבל הסכמה מדעת.
משמעות החסר הרישומי (7) הרשלנות: • אי קיום מעקב אחר תת הלחץ בסמוך לניתוח ואי רישום תת לחץ קרוב ל- 4 שבועות לאחר הניתוח. • בגמר הניתוח, היה עליו לפעול להעלאת הלחץ התוך עיני. גם לאחר שהתגלה תת -הלחץ, חלפו ימים אחדים עד שהדבר טופל.
משמעות החסר הרישומי (8) בית המשפט- השופט קלינג: "לאור האמור לעיל, על הנתבע הנטל להוכיח שלא התרשל. בהעדר רשומות ראויות, היתה זו משימה בלתי אפשרית". התביעה התקבלה. סכום הפיצוי: 651,883 ש"ח ת.א. 2481/98 רונית יוסף נ' פרופ' פרידמן
שטרנברג נ' צ'צ'יק- החלת הכלל "הדבר מדבר בעדו" • "העדרם של רישומים רפואיים עשוי בנסיבות המתאימות להוות נסיבה המטה את הכף אל עבר המסקנה, כי הנתבע לא נקט זהירות סבירה. מחדל רשלני זה... עשוי לבסס את הסברה כי אילו הכל היה מתנהל כשורה, ואמצעי הזהירות היו ננקטים, היה האירוע מתועד". • "אף שלא היה בידי המערערת להוכיח מהי הסיבה הממשית לתאונה, הוכח כי ההסתברות שהיא נפגעה מרשלנות רפואית עולה על ההסתברות כי נפגעה מגורם שאינו כרוך בקיומה של רשלנות כזו". ת.א 8151/98
התפתחות 3 יצירת עילת תביעה נפרדת
אובדן רשומות רפואיות כתב יד לא קריא רישום חסר/לקוני תוספות לרישום שלא על-פי הכללים רישומים "מיותרים" מתיחת ביקורת ברשומה על מטפלים אחרים רישומים "מתגוננים" ליקויים נפוצים בתיעוד
אי תיעוד או תיעוד לקוי של תלונות המטופל אי רישום אבחנה מבדלת/ההצדקה הקלינית לטיפול אי תיעוד הסברים והסכמה מדעת העדר הנחיות ברורות בשחרור / להמשך מעקב אי ציון תאריכים ושעות בהם ניתנו הטיפולים אי תיעוד יעוץ / שיחות טלפוניות ליקויים נפוצים בתיעוד
הסיבות לטעויות בתרופות הקשורות לרשומה הרפואית • טעות במיקום הנקודה העשרונית • שימוש בראשי תיבות/קיצורים • רישום חלקי/מוטה של הוראות • כתב לא קריא • אי רישום אלרגיות ורגישויות • אי רישום מתן תרופה
הסיבות לטעויות בתרופות הקשורות לרשומה הרפואית שמות עם צליל דומה( בטלפון) ובמינונים דומים: LOSEC LASIX COUMADIN CONVERTIN DAONIL DERALIN
הרשומה הרפואית – "על רגל אחת" יש לתעד אלרגיות, מחלות כרוניות ותרופות שמקבל המטופל במקום המתאים ברשומה. יש לתעד במפורט את תלונות המטופל. יש לתעד את הבדיקה הגופנית במלואה. יש לתעד אבחנה/אבחנה משוערת/אבחנה מבדלת ואת השיקולים המנחים בקביעתן. (1)
הרשומה הרפואית – "על רגל אחת" יש לתעד הסברים שניתנו למטופל ביחס למצבו הרפואי/לטיפול המוצע/לבדיקות הנדרשות. יש לתעד אזהרות שניתנו למטופל אשר יש להן השלכה על מצבו הרפואי (למשל, חשיבות הפסקת עישון, ירידה במשקל, וכ"ו). יש לתעד הנחיות שניתנו למטופל להמשך טיפול/מעקב. (2)
הרשומה הרפואית – "על רגל אחת" יש לתעד זימון להמשך מעקב במקרים מתאימים. יש לתעד שיחות טלפוניות עם המטופל הנוגעות לטיפול הרפואי. יש לתעד "אירועים חריגים", או התפתחויות לא צפויות, שחלו במהלך הטיפול הרפואי והמידע שנמסר למטופל או לבני משפחה ביחס אליהם. התיעוד צריך להיות אובייקטיבי ועובדתי. (3)
הרשומה הרפואית – "על רגל אחת" יש לתעד זימונים חוזרים של מטופל, אשר לא הגיע להמשך מעקב (במקרים המחייבים זאת מבחינה רפואית). יש לתעד חוסר הענות של מטופל לטיפול רפואי. יש לבצע את התיעוד הרפואי בזמן אמת, או סמוך ככל האפשר לאחר הטיפול או הבדיקה. תיקונים או תוספות ברשומה יש לבצע תוך ציון תאריך התיקון, הצורך בתיקון וסיבתו. יש להמנע מתוספות מיותרות לאחר אירוע חריג. יש להמנע מהבעת דעה על מטפלים אחרים ברשומה הרפואית. (4)
"למרות דברים אלה, ברור שאין אפשרות להטיל על הצוות הרפואי לרשום כל דבר שנעשה במהלך הטיפול הרפואי. הרשומות הרפואיות לא נועדו למלא תפקיד של כתב הגנה לתביעה משפטית עתידית שעשויה להתרחש. מטרת הרשומות היא לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה כהלכה באמצעות מעקב אחר מהלך הטיפול בו..." ת.א 1083/00 פלוני נ' קופ"ח כללית
