综述退变性脊柱侧弯

1. 综述退变性脊柱侧弯 卢乙磊 河南省浚县第二人民医院 骨科 脊柱外科

2. 概念 • 退变性脊柱侧弯是由于椎间盘退变后继发小关节退变，椎管和神经根管容积变化以及脊柱失稳，畸形等病理改变，以疼痛和神经压迫症状为主要表现的常见疾病。 • 该病发生于骨骼成熟后的脊柱畸形，多由椎间盘退变，骨质疏松引起的病理性骨折及椎间失稳所致，畸形常见于胸腰段和腰段。临床症状多由腰部症状和神经根疼痛与侧隐窝狭窄和畸形凹侧神经根受压或凸侧神经根牵拉有关，中央管狭窄可致间歇性跛行，部分合并马尾神经综合征。

3. DLS的流行病学 • 45岁以下发病率2-4﹪ • 45-60岁为6 ﹪ • 60岁以后15 ﹪ • 男女比例1.0：1.0----1.0 ：2.3 • 由于退变速度较脊柱自身稳定的进程发展快，所以大量早期文献认为侧凸一旦形成一般会逐年进展的趋势。2002年Murata通过10年的前瞻性研究首次提出，成人早期DLS通常会逐年进展，并认为侧凸每增加10度，前凸减少约5度，通常Cobb角不超过40度。

4. 病因病理学 • 椎间盘退变，突出 • 骨质疏松，病理性骨折 • 腰椎不稳，三个轴相不稳 • 小关节退变增生 • 黄韧带肥厚 • 腰椎管狭窄，中央管，根管 • 等等

5. 与腰椎管狭窄合并退变侧凸鉴别 • 是否合并椎间隙塌陷，椎体旋转，侧方滑移和不稳。 • DLS的Cobb角侧凸大于10度。

6. 诊断 • 症状，体征。 • X光片，脊柱全长正位片，侧位片，Bending位片。 • CT,CTM,椎管造影。 • MRI排除诊断。

7. 影像学 • DLS多始于胸11，12，止于腰5，骶1。椎体侧方滑移最常见于女性患者和腰3-4节段。 • 腰3，4神经根的压迫凹侧多于凸侧。 • 腰5，骶1神经根的压迫凸侧多于凹侧。 • 腰3，4畸形明显于下腰椎。 • 侧弯凸侧的椎管容积，椎间孔截面积大于凹侧，椎体侧向滑移与椎体间的旋转密切相关，中央管的容积减小与矢状位滑移有关。

8. 术前评估 • 老年风险评估 • 畸形评估，三个轴相评估 • 神经定位，定性 • 内固定设计 • 骨质疏松评估 • 椎管减压范围，方式 • 融合范围

9. 手术适应症 • 1.反复发作的腰腿痛并逐渐加重，严重影响正常生活，保守治疗无效者。 • 2.合并腰椎其它退变性疾病，有间歇性跛行和严重神经根压迫症状。 • 3.合并急慢性马尾综合征者。 • 4.严重畸形者，Cobb角大于40度。

10. 手术目的 • 1.马尾神经，腰骶神经根减压 • 2.恢复或重建腰椎的力学平衡抑制侧凸进展，而矫正或改善外观次之。 减压，解除症状的关键。 矫正，恢复冠矢状面的平衡。 固定，维持矫正，恢复脊柱的稳定性。 融合，维持手术的远期疗效，减少并发症。

11. 内固定指证 • 腰椎明显动态不稳，腰椎滑脱，多阶段椎板切除减压，腰椎后凸畸形，腰椎严重侧凸Cobb角大于40度，合并侧方移位和旋转半脱位患者。

12. 前后联合手术指证 • 一般单纯后路减压矫形内固定融合 • Gupta认为对于冠状位，矢状位严重失衡，腰椎明显后凸畸形，椎管严重狭窄和半脱位患者。

13. 术式选择 • 2001年，Edward分型 • Ⅰ型，侧凸不合并或合并极小的椎体旋转，应用短节段固定，凹侧撑开，凸侧中立位固定。 • Ⅱ型，伴有明显的旋转畸形和矢状面前凸丢失，应用后路长节段固定加转棒消旋技术。

14. 融合问题 • 一般而言，融合不应止于以下节段：后柱结构不完整的椎体、侧凸／后凸的顶椎、滑脱移位／旋转半脱位的椎体。顶椎、滑脱移位、旋转移位的椎体往往是整个侧凸区域内最不稳定的椎体，止于该椎体会导致该处的椎弓根螺钉应力过大，易于断裂、拔出，导致内固定失败，尤其在骨质疏松严重的患者；另外，固定于一个不稳定的椎体，无法重建腰椎和整个脊柱的稳定性，易导致侧凸的失代偿，出现侧凸的进行性快速发展 。

15. 融合问题 • UIV 基于以下原则 • 近端相邻节段无退变，无不稳，矢冠轴位力线均基本正常。固定阶段不能止于畸形交界处，尽量避免不位于胸腰段交界处。

16. 融合问题 • 很多基础和临床研究已经证明，活动增加和应力集中可以导致较高的并发症，近端融合止于T11～L2相比于T10及其以上节段，并发症发生率明显增高。这些并发症包括：近端融合椎邻近节段的退变、近端融合椎及其头端椎体的压缩性骨折、近端融合椎内固定失败、假关节形成、矢状位平衡丢失、胸腰段后凸畸形。邻近节段失败，又称为“过度节段综合征”，表现为邻近节段过早的退变，伴／不伴椎管狭窄和节段性不稳定。除了与年龄相关的自然退变有关，还与固定融合导致的脊柱僵硬效应有关。危险因素有：术前存在的矢状面曲度异常、术前邻近节段退变、矢状面／冠状面不稳定、小关节退变。

17. 融合问题 • LIV是L5,还是S1呢 • Bridwell认为融合到S1的绝对指证 • 1.腰5骶1滑脱 • 2.以往接受过下腰椎椎板切除手术 • 3.腰5骶1中央管或椎间孔狭窄 • 4.椎体倾斜起于腰5 • 5.腰5骶1严重退变

18. 融合问题 • 低位腰5，避免融合腰5骶1 • 大量研究报道，退变性脊柱侧凸冠状面的Cobb角大小与手术效果没有明显的相关性，而腰前凸的恢复、冠状面上腰椎椎体（L3）倾斜度数和滑移程度的矫正是影响预后的主要因素。

19. 融合问题 • 保留L5S1节段有诸多的益处：（1）保留了腰骶部的活动、减轻S1应力和骶髂关节应力、减少内固定失败率；（2）减少手术时间降低手术风险；（3）降低假关节发生率；（4）减少融合节段、降低和内固定相关的并发症；（5）不融合L5S1，避免进行360°融合和骨盆的固定；（6）减小对髋关节功能和步态的影响，尤其当髋关节存在骨关节炎时。

20. 注意 • 1.手术方案的选择要反复考虑，利弊兼顾。 • 2.手术技巧，个体化置钉技术。 • 3.统筹大局，兼顾细节。 • 4.并发症预防。