Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación

1. Hemorragia Uterina Disfuncional y Anovulación

2. Definición • Sangrado excesivo, prolongado y sin patrón del endometrio uterino que no esta relacionado con alteraciones anatómicas del útero • ACOG, Dysfunctional Uterine Bleeding. ACOG Tech Bull 1989; 40: 1 - 34

3. Definición • Sangrado Anovulatorio • Sangrado menstrual no cíclico que puede variar desde machado hasta sangrado excesivo, el cual proviene del endometrio uterino y es debido a la producción de hormonas sexuales anovulatorias especificamente, excluyendo una lesión anatómica • ACOG, Management of Anovulatory Bleeding. ACOG Pract Bull 2000; No. 14

4. Impacto • Afecta mas de 10 millones de mujeres en USA • Afecta las actividades diarias de la pacientes y su calidad de vida • Puede ocasionar ansiedad • Puede llevar a anemia por carencia de hierro y fatiga

5. ¿ A quien afecta? • Adolescentes • Menarca • 5 - 7 años ciclos largos • Mujeres en edad reproductiva • Se mantiene estable • Transición menopausica (climaterio) • Promedio 40 - 42 años • Duración de ciclo promedio mas corta • 8 a 10 años posteriores es a la inversa

6. Ciclo Normal • Secuencia organizada de las señales endocrinas lo que lo caracterizan • Regularidad • Predicibilidad • Consistencia

7. Ciclo Normal

8. Ciclo Normal

9. Ciclo Normal • No hay correlación entre la perdida real de sangrado menstrual y el percibido • Correlación va mas con su interferencia con su vida diaria • Sin embargo el tratamiento se debe de dar con la pura percepción o ansiedad de la paciente

10. Mecanismo Menstruación • Concepto clásico • Eventos vasculares como mecanismos clave en el inicio como en el cese • Inicio • Necrosis por isquemia • Vasoconstrición de las arteriolas espirales de la membrana basal • Desencadenado por la supresión de estrógenos y progesterona

11. Mecanismo Menstruación • Cese de Menstruación • Mayor numero y de mayor duración eventos de vasoconstricción • Endotelinas • Prostaglandinas • Mecanismos de coagulación • Estasis vascular • Colapso endometrial • Re- epitelización

12. Mecanismo Menstruación • Nuevo modelo • Inicio • Autodigestión enzimática de la capa funcional • Enzimas intracelulares lisosomales • Fosfatasa Ácida • Membrana estabilizada por progesterona • Proteasas de células inflamatorias • Metaloproteinasas de matriz • Plexo capilar • Sistema espiral arteriolar

13. Respuesta a los ES • El sangrado menstrual se puede lograr mediante: • Sangrado por deprivación estrogénica • Salpingooforectomia bilateral • Sangrado por despeñamiento estrogénico “breakthrough” • Anovulación • Sangrado por deprivación progestacional • El cese de progesterona exogena • Sangrado por despeñamiento progestacional “Breakthrough” • Exceso en la relación progesterona/estrógeno

14. Anovulación • Sangrado por deprivación estrogénica • Disminución transitoria en los niveles estrogénicos • regresión de la cohorte folicular mas reciente, folículo dominante pierde su momentum y se atresia • Sangrado por despeñamiento • Despeñe del endometrio sobrecrecido y estructuralmente frágil

15. Anovulación • Síndrome de ovarios poliquísticos • Mujeres obesas • Adolescentes post menarca • Mujeres perimenopausicas

16. Anovulación • Características del sangrado • Impredecible • Desorganizado • Crecimiento anormal del endometrio • Estrógeno (Fase folicular o prolifertiva) • Sin efecto estabilizador de la progesterona • No solo del endometrio, microvasculatura (aumento en la densidad vascular) • Degradación enzimas proteolíticas lisosomales y prostaglandinas ( PGE2 ) • Despeñe focal y sangrado • Mientras sanan por proliferación (estímulo continuo estrógeno) • No llega a la membrana basal

17. Diagnóstico Diferencial • Diagnóstico de exclusión • Complicaciones del embarazo • Neoplasia benigna • Pólipos cervicales y endometriales • Miomas • Adenomiosis • Neoplasia maligna • Cáncer cervicouterino • Cáncer de endometrio • Alteraciones tiroideas • Coagulopatias • Medicamentos • Infecciones

18. Diagnóstico Diferencial

19. Diagnóstico Diferencial • Defectos de la coagulación • Adolescentes • Anovulación • 1/3 alteraciones en la coagulación • Mujeres con alteraciones menstruales • 10 a 20 %

20. Evaluación Diagnóstica Premenopausia

21. Evaluación Diagnóstica Perimenopausia

22. Herramientas Diagnósticas • Biopsia Endometrial • Ultrasonido transvaginal (UTV) • Histeroscopia • Histerosonografía • Imágen de Resonancia Magnética

23. Herramientas Diagnósticas • Biopsia endometrial • Segura y de relativa facilidad • Puede ser considerada como procedimiento de consultorio • Peri y postmenopausia • Por arriba de los 40 años • Con historia de anovulacion con linea endometrial de 5 - 12 • Linea endometrial arriba de 8 (12) perimenopausia y 5 mm postmenopausia

24. Herramientas Diagnósticas • Ultrasonido transvaginal • Ventajas economicas, no invasivo • Visualización indirecta del endometrio • Atrofia endometrial • Hiperplasia • Miomas • Polipos • Puede no distinguir localización mioma, polipos o adenomiosis

25. Herramientas Diagnósticas • Histeroscopia • Si ademas se toma biopsia “Gold Standard” • Histeroscopia diagnóstica • Puede ser procedimiento de consultorio • Patología intrauterina • Complicaciones (<1%) • Perforación • Infección • Sangrado Excesivo • Relacionados al medio de distención

26. Histeroscopia

27. Histeroscopia

28. Histeroscopia

29. Histeroscopia

30. Herramientas Diagnósticas • Histerosonografía • Superior al UTV en detección de patología intrauterina • Permite delimitar la localización de miomas

31. Herramientas Diagnósticas

32. Herramientas Diagnósticas

33. Herramientas Diagnósticas

34. Herramientas Diagnósticas • Resonancia Magnética • Técnica no invasiva • Diferenciación • Alteraciones anatómicas • localización de patología uterina • Estima el tamaño de la lesión • Adenomiosis y mioma • Costo

35. Tratamiento • Tratamiento con Progestinas • Progesterona es el tratamiento de elección en sangrado anovulatorio • Terapia con progestinas cíclicas • Medroxyprogesterona • 5 a 10 mg diarios x 2 semanas • 20 mgs diarios • Fijo en el calendario • Primero de cada mes • O según el ciclo menstrual • 15 o 16 días posteriores al inicio del ciclo • Curetaje médico

36. Tratamiento • Anticonceptivos Orales • Sangrados prolongados y profusos anovulatorios • Mínimo de 5 a 7 días • Disminución progresiva del sangrado 24 a 48 hrs

37. Tratamiento

38. Tratamiento • Estrógenos • En pacientes con manchado intermitente se asocia a niveles bajos de estrógenos • Generalmente encontramos un endometrio muy delgado • Episodio de sangrado en pacientes con progesterona

39. Tratamiento • Estrógenos • 25 mg IV estrogenos conjugados equinos cada 4 horas • Mecanismo de acción desconocido • Vasoconstricción a nivel de los capilares • 1.25 mg de estrógenos conjugados • 2.0 de estradiol micronizado cada 4 a 6 horas • Continuando con 0.625 mgs cada 24 hrs 7 - 10 días

40. Tratamiento • Estrógenos • Riesgo de tromboembolismo • No existe información de esquemas de 24 horas de duración • Pacientes con riesgo elevado de trombosis • Episodio previo • Familiares con trombosis

41. Tratamiento • No específicos • Anti inflamatorios no esteroideos • Inhiben síntesis de prostaglandinas • Mecanismo de acción no claro en usuarias de DIU • Terapia de primera linea • Mirena • Disminuye la cantidad de sangrado en 75 a 95% • Agonistas de GnRH • Efectividad a corto tiempo de uso • Previo a cirugía

42. Tratamiento • No específicos • Danazol • 200 mg diarios • Resultados mejores que los AINES, progestinas y ACOs • Efectos secundarios poco tolerados • Ácido Treanexamico • Agente antifibrinolítico • 2 a 6 mg al día

43. Tratamiento • Ablación de endometrio • Remoción o destrucción del endometrio • Multiples modalidades • Primer método • Laser histeroscopico Nd:YAG fotovaporización 1979 • Métodos electroquirúrgicos • Asa de resectoscopio 1983 • Roller ball • Métodos ciegos • Electrodo bipolar vaporizante • Hidrotermicos

44. Tratamiento • Thermachoice

45. Tratamiento • Thermachoice

46. Tratamiento • Thermachoice

47. Tratamiento • NovaSure