Le vieillissement Normal ou pathologique?

1. Le vieillissementNormal ou pathologique? Lucie Boucher Interniste-gériatre 20 mai 2011

2. Objectifs Mieux comprendre le vieillissement normal Reconnaître les anomalies associées à une pathologie Connaître les tests de dépistage cognitifs et leurs limites

3. Introduction • Vieillissement de la population à travers le monde • Situation au Québec: • En 2005: 13,8% > 65 ans • En 2031: 24-29% >65ans • Augmentation de la proportion des 75 ans et plus dans ce groupe

4. Espérance de vie • Augmentation progressive de l’espérance de vie • Amélioration des mesures socio-sanitaires • Antibiotiques • Facteurs de risque cardio-vasculaires • Espérance de vie est modulée par le sexe et aussi la présence de maladies chroniques de même que par le niveau d’autonomie

5. Espérance de vie et incapacité Les femmes présentent une augmentation plus précoce des incapacités modérées-sévères par rapport aux hommes 46,5% des personnes de 85 ans et plus présenteront des incapacités modérée à grave

6. Espérance de vie à 65 ans au Québec est de 17 ans pour les hommes et de 20,7 ans pour les femmes L’espérance de vie sans incapacité modérée ou grave à 65 ans est de 12,4 ans

7. Vieillissement normal Changements physiologiques survenant avec âge en l’absence de maladie Influence la présentation des maladies chez la personne âgée Influence la réponse aux traitements Début de déclin fonctionnel dès la trentaine Variabilité inter-individuelle

8. Pathophysiologie du vieillissement • Continuum entre le normal et le pathologique • Certains systèmes plus vulnérables que d’autres • Taux de filtration glomérulaire • Tolérance au glucose • Principalement perte de la réserve fonctionnelle • Pas d’impact au quotidien • Augmentation de la vulnérabilité en stress

9. Cardio-vasculaire Augmentation progressive de la tension artérielle systolique Augmentation de la rigidité du muscle cardiaque Augmentation de la masse du cœur Modification des valves cardiaques

10. Cardio-vasculaire Baisse de la fréquence maximale atteinte ECG: description d’anomalie non-spécifique de la repolarisation Échograhie cardiaque démontre souvent des signes de sclérose valvulaire et d’insuffisance valvulaire légère, impact clinique non significatif

11. Hématologique • Pas de changement significatif au niveau des paramètres mesurés: • Leucocyte • Hémoglobine • Plaquette • Baisse de la réserve des neutrophiles: pas d’impact sauf dans les infections sévères • Baisse de la production de globules rouges en stress

12. Valeurs en hématologie • Mêmes valeurs que dans la population générale sauf pour l’hémoglobine: • Femme: inchangé 120-140 g/L • Homme: baisse 130-160 g/L

13. Fonction rénale Baisse progressive du nombre de glomérules avec l’âge à partir de la quarantaine Baisse d’environ 10% du taux de filtration glomérulaire par décade Maintien de l’équilibre de base au niveau des électrolytes et de l’osmolarité Difficulté du rein à répondre à une surcharge en sel ou en eau

14. Fonction rénale • La mesure de la créatinine plasmatique ne change pas car il y a aussi baisse de la masse musculaire, source de créatinine • Plusieurs équations existent pour tenter d’estimer le taux de filtration glomérulaire en tenant compte de l’âge. • MDRD • Cockcroft-Gault • Impact clinique minime de cette baisse sauf en situation de stress

15. Système respiratoire • Avec le vieillissement, il y a perte de l’élasticité au niveau du parenchyme pulmonaire • Pas d’impact clinique • Au niveau des tests de spirométrie: • Baisse du VEMS, VEMS/CVF • Augmentation du volume résiduel • Légère baisse possible de la saturation en oxygène

16. Système respiratoire Le tabagisme même ancien accélère le processus du vieillissement pulmonaire MPOC est diagnostic avant tout clinique qui sera confirmé par les tests de fonctions respiratoires Radiographie pulmonaire: le signe de MPOC est un aplatissement du diaphragme, parfois retrouvé chez une personne sans symptôme de MPOC

17. Système endocrinien • Baisse progressive de la réserve • Difficulté à s’adapter en situation de stress • Les tests endocriniens faits chez des personnes âgées en bonne santé donnent les mêmes résultats que chez les plus jeunes • En situation de stress, on peut observer des changements: • Élévation de la glycémie • Élévation de la TSH, baisse de la T3

18. Système endocrinien Lorsque des anomalies sont mises en évidence dans une situation de stress, on doit les réévaluer lorsque la situation est stabilisée Fréquence élevée de déficit en vitamine D, ce qui entraine une déstabilisation du métabolisme phospho-calcique Actuellement les valeurs utilisées sont les mêmes que dans la population générale

19. Musculosquelettique • Baisse progressive de la densité minérale osseuse • Pour déterminer le risque de fracture de fragilité, l’ostéodensitométrie est utilisée • Résultat interprété en fonction de l’âge • Comparaison avec un groupe témoin de 30 ans • Outil utilisé pour évaluer l’efficacité des traitements dans l’ostéoporose

20. Musculosquelettique Le vieillissement est un facteur de risque pour le développement de l’arthrose L’arthrose n’est pas un processus universel du vieillissement Baisse progressive de la masse musculaire dans le vieillissement, sans impact fonctionnel majeur en autant que la personne se mobilise régulièrement Impact plus rapide de l’alitement

21. Système nerveux • Dégénérescence progressive de fibres nerveuses longues • Baisse de la proprioception • Plus de difficulté avec équilibre unipodal • Pas d’atteinte motrice associée avec l’âge

22. Système nerveux Baisse progressive du nombre de neurones Dans les études d’imagerie, on peut retrouver une léger degré d’atrophie Il n’y a pas d’impact notable dans le quotidien

23. Fonctions cognitives • Plusieurs études transversales sur les fonctions mentales et l’âge rapportent un certain changement du fonctionnement cognitif avec l’âge: • Baisse de l’attention partagée • Baisse de la recherche en mémoire • Augmentation du temps de traitement de l’information • Difficulté à intégrer de nouveaux concepts abstraits

24. Fonctions cognitives Déclin cognitif s’amorce dès la 4ième décade Préservation du langage De nouvelles études faites de façon longitudinale tendent à montrer une stabilité de ces mêmes fonctions jusque dans la 7ième décade

25. Vieillissement cognitif Le cerveau est sensible à plusieurs facteurs environnementaux, pharmacologiques. Baromètre de l’état de santé global

26. Tests de dépistage cognitifs Il n’existe pas un test diagnostic pour la maladie d’Alzheimer ou les autres démences Les tests utilisés en clinique aident le clinicien à déterminer si la plainte du patient ou de ses proches est significative Les tests les plus fréquemment utilisés sont le MMSE et le MoCA test

27. MMSE Mini Mental State Evaluation Auteur: Marshall Folstein 1974 Développé pour tenter de départager dans un groupe de patients dans un hôpital psychiatrique ceux atteints de démence d’Alzheimer de ceux souffrant de maladie psychiatrique

28. MMSE Résultats sur 30 Évalue principalement la mémoire et l’orientation Influence importante du niveau de scolarité Effet plafond important dans les groupes avec plus de 12 ans de scolarité Impact de l’âge Normes canadiennes disponible pour interpréter le score en fonction de l’âge et la scolarité

29. MoCA test Montréal Cognitive Assesment Développé par ZiadNasreddine Disponible dans plusieurs langues Développé pour tenter de départager les troubles cognitifs légers du vieillissement normal et de la démence chez les personnes avec haute scolarité (>12 ans) www.mocatest.org

31. MoCA test Résultat sur 30 Normal: >26 Troubles cognitifs légers: 20-26 Démence: <20 Il faut ajouter un point quand la personne a complété moins de 12 ans de scolarité Évalue la mémoire, l’attention, la planification, le langage

32. Pathologie vs vieillissement Présence de maladie Prévalence augmentée des maladies chroniques Amélioration du contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire fait que les patients demeurent stables plus longtemps

33. Pathologie • Pour faire un diagnostic, nous utilisons les mêmes normes que dans la population plus jeune • Intervalle des résultats « normaux » correspond aux valeurs retrouvées dans 95% de la population en santé • Pour certaines mesures, cette norme n’est pas utilisée car il y a évidence d’impacts négatifs à des valeurs incluses dans la norme • TA • cholestérol

34. Conclusions Le vieillissement s’accompagne principalement d’une baisse progressive de la réserve physiologique L’impact du vieillissement est minime en situation usuelle. En situation de stress, la personne âgée est plus vulnérable et on voit apparaître plus d’anomalies de laboratoire. Il est important de réévaluer les valeurs anormales lorsque la situation est stabilisée

35. Conclusions On utilise les mêmes valeurs que chez l’adulte plus jeune pour porter un diagnostic. La décision de traitement et le choix de celui-ci sera cependant modulé en fonction de la baisse de la réserve physiologique Les tests de dépistages cognitifs sont des outils cliniques intéressants mais doivent toujours être interprétés en fonction de l’âge et la scolarité de la personne.

36. Bibliographie Arcand-Hébert, Précis pratique de gériatrie, 3ième édition, 2008. Hazzard’s, GeriatricMedecine and Gerontology, 6th edition, 2009