بسمه تعالي

1. بسمه تعالي بسمه تعالي دكتر بهناز خاني گروه زنان و مامايي دانشكده پزشكي

2. مقايسه اثر تك دوز كورتيكوستروئيد با تجويز هفتگي كورتيكوستروئيد در نوزادان پره ترم با پيگيري يكساله در بيمارستانهاي الزهرا و شهيد بهشتي

3. مقدمه نارسايي تنفسي علت عمده مورتاليتي و موربيديتي در60% نوزادان پره ترم كه 10% از زايمانها را تشكيل مي دهند مـــي باشد . تجويز قبل از تولد كورتيكوستروئيد مي تواند ازRDS , IVH و در نتيجه ميزان موربيديتي و مورتاليتي بكاهد .

4. فوايد و خطرات تجويز كورتن تكراري هنوز ثابت نشده است . مداركي وجود دارد كه نشان ميدهد تجويز تكراري كورتون مي تواند بر روي اندازه هاي زمان تولد بخصوص :‌ 1- قد 2-وزن 3- دورسر 4- تكامل عصبي موثر باشد هدف :بنابراين اين مطالعه به منظور مقايسه تاثير تجويز كورتون بر روي اندازه هاي زمان تولد و تكامل عصبي در مقايسه با درمان تك دوره اي كورتون انجام شد .

5. مواد و روشها : نوع مطالعه تجربي ، مورد - شاهدي زمان مطالعه : از سال 85-83 مكان : بيمارستانهاي الزهرا و شهيد بهشتي جمعيت مورد مطالعه 55 خانم حامله تك قلو بين 28-33 هفتهحاملگي

6. معيارهاي خروج : 1-پارگي زودرس پرده هاي جنين 2-محدوديت رشد داخل رحمي IUGR 3- انومالي هاي اشكار جنين 4-نوزاداني كه دچار سپسيس و آپگار دقيقه 5 كمتر از 3 بودند . 5- بيماريهاي مادر مثل پره اكلامپسي ، هيپرتانسيون ، ديابت و بيماريهاي كليوي ، قلبي

7. بنابراين مادران باردار سالمي كه سن تقويمي حاملگي آنها با سونوگرافي هماهنگي داشت و تنها به دليل احتمال زايمان زودرس مراجعه نموده بودند وارد مطالعه شوند . به مادران كارتهاي شناسايي داده شد كه مشخصات مادر و بارداري از جمله : سن –پاريتي – وزن مادر – سن حاملگي- تعداد دوره هاي دريافت كورتون – سن حاملگي در زمان اولين دوره دريافت كورتون ذكر شده بود.

8. در اين مطالعه سعي شد عوامل موثر بر وزن موقع تولد و شرايط نوزاد مثل : سن – پاريتي – وزن مادر – وضعيت اجتماعي و اقتصادي مادران در همه يكسان باشد بنابراين : مادران با وزن 10 -/+ 60 kg و حداكثر پاريتي 3 وارد مطالعه شدند . بيمارانيكه روزهاي فرد مراجعه مي كردند يك دوره بتامتازون ( گروه شاهد ) بيمارانيكه روزهاي زوج مراجعه مي كردند در صورت ادامه حاملگي كورتون را به فواصل هفتگي دريافت مي كردند ( گروه مورد )‌

9. بعد از زايمان نوزادان در بدو تولد از نظر اندازه هاي موقع تولد از جمله : قد- وزن – دورسر – RDS - NEC – آپگار با هم مقايسه شدند . در يكسالگي مجددا اندازه دور سر – قد – وزن – تكامل عصبي با آزمونهاي CLAMS – CAT با همكاري متخصصين محترم اطفال بررسي شد .

10. وضعيت تكاملي به 5 مهارت اصلي : مهارتهاي بينايي – كارايي – حركتي – اجتماعي – تطابقي تقسيم مي گردد. آزمون CAT براي مهارتهاي بينايي – حركتي CLAMS مهارتهاي كلامي. در كارت كليه اطلاعات بدو تولد و يكسالگي ثبت شد .

11. نتايج با استفاده از X2 test , student t test تجزيه و تحليل شدند . نتايج : 32 نفر نوزاد نارس در گروه شاهد 18 پسر و 14دختر بعدازيكسال پيگيري 1 نوزاد امكان پذير نشد و 7نوزاد هم فوت كردند . 23 نوزاد نارس در گروه مورد : 13 پسر و 10 دختر 2 نفر بعلت سپسيس فوت نمودند . از نظر تركيب جنسي با آزمون X2 دو گروه با هم تفاوت معني داري نداشتند (‌PV = 8% )

12. ميانگين سن مادران : شاهد 4 -/+ 26 مورد 5/4 -/+ 76/26 با استفاده از آزمون t-test و PV = 0.54اختلاف معني داري بين دو گروه بدست نيامد . ميانگين وزن مادران : شاهد 3/3 -/+ 6/70 مورد 2/3 -/+ 4/72 PV = 0.67 اختلاف معني دار نبود .

13. ميانگين سن حاملگي هنگام دريافت اولين دوره كورتون : شاهد 2/2 -/+ 84/30 هفته مورد 4/1 -/+ 3/29 هفته بود. PV = 0.01 كه اختلاف معني دار بود . ميانگين سن حاملگي زمان تولد شاهد 1/ 2 -/+ 45/31 هفته مورد 2 / 1 -/+ 7/32هفته PV = 9% اختلاف بين دو گروه معني دار نبود .

14. ميانگين آپگار دقيقه 5 نوزادان شاهد 6 -/+ 44/7 مورد 9/0 -/+ 13/8 اختلاف معني دار نبود. ميانگين وزن هنگام تولد نوزادان شاهد 8/4 -/+ 13/1543 گرم مــورد 1/3 -/+ 8/1887 و با توجه به PV = 0.001 اختلاف بين دو گروه معني دار بود.

15. ميانگين دور سر در هنگام تولد شاهد 8/1 -/+ 54/29 مورد 5/1 -/+ 28 ولي 1/0 =PV معني دار نبود . در مورد ميانگين قد نوزادان PV = 0.01 اختلاف معني دار بود.

16. جدول شماره 2 – ميانگين سن حاملگي و اندكسهاي رشد در ميان نوزادان گروه شاهد و مورد هنگام تولد

17. تمامي اين نوزادان بعد از يكسال مجددا ويزيت شدند و ميانگين طول قد ، دور سر ، وزن آنها اندازه گيري و با استفاده از آزمون t test با يكديگر مقايسه شدند.

18. وزن و قد و دور سر به ميزان معني داري در گروه شاهد و مورد بيشتر از گروه مورد بود. ولي تفاوت معني دار نبود . در نهايت دو گروه ازنظر فراواني كودكان زير صدك 10 در يكسالگي بر طبق آزمون X2 تمام پارامترهاي رشد در گروه مورد بطورمعني دار در مقايسه با گروه شاهد بيشتر بود. اين تفاوت مي تواند نشانگر اثر كاهنده تجويز تكراري كورتون بر اندكسهاي رشد باشد . از نظر تكامل عصبي اختلاف معني داري در دو گروه در يكسالگي وجود نداشت .

19. از نظر سندروم ديسترس تنفسي دو گروه مقايسه و نتايج با‌ آزمون X2 بررسي شد و اختلاف معني دار نبود.

20. NEC در گروه شاهد 3 نفر در گروه مورد هيچ موردي ديده نشد. بحث و نتيجه گيري : در سال 1972 آقاي Liggin و هوپس نتيجه مطالعه خود در مورد اثر كورتيكوستروئيد در جلوگيري از RDS ارائه دادند . يكمطالعه اخير در انگلستان نشان داده است كه در 250 مركز مامايي ، در استراليا 85 % و در كانادا69% از تجويز دوز تكراري كورتون استفاده مي گردد.

21. ايجاد عوارض فوري و دراز مدت در مدلهاي انساني و حيواني بدنبال دوزهاي مكرر نگراني هايي را ايجاد كرده است . در تجزيه و تحليل آقاي بانك و همكارانش با استفاده از دو دوره كورتون يا بيشتر در مقايسه با يك دوره نوزادان وزن كمتري داشتند ولي اندازه قد و دور سرشان تفاوتي نداشت . در يك مطالعه در استراليا آقاي فرنچ و همكارانش گزارش كردند وزن موقع تولدو اندازه دور سر با افزايش تعداد دورهاي كورتون كاهش مي يابد .

22. در حاليكه در مطالعه ما ميانگين وزن موقع تولد در گروه مورد به نحو معناداري بيشتر از نوزادان گروه شاهد بود. كه نتيجه اين مطالعه با نتايج آقايان بانك و فرانك و بسياري از مطالعات حيواني متفاوت بوده و اثر مهاري كورتون بر روي رشد را زير سوال مي برد ؟ در مطالعات آقايان هاس و استفان وزن موقع تولد در هر دو گروه مشابه بود.

23. درپيگيري يكسال بعد در نوزادان گروه شاهد وزن نسبت به گروه مورد بيشتر بود. كه مي تواند نشانگر اثر كاهنده كورتون در دراز مدت باشد. اندازه هاي رشد را روي منحني رشد برديم منحني رشد در گروه مورد هم براي قد و هم وزن و هم دور سر زير صدك 10 بود . اما در دو پيگيري يكي براي 7 تا 12 ماه و يكي تا 20 سالگي تفاوتي در منحني رشد در دو گروه گزارش نشد.

24. از نظر اختلال تكامل عصبي بين دو گروه تفاوتي وجود نداشت كه مشابه مطالعات ديگران بود . ولي آقاي Esplin و همكارانش دريافتند كه تجويز مكرر كورتون همراه با تاخير رشد سايكوموتور مي باشد كه البته مطالعه آنها بر روي گروه كوچكي از كودكان نارس انجام گرفته بود ولي بعضي از مطالعات حيواني نيز اين موضوع را ثابت كرده اند .

25. در ميمونها اثرات تخريبي روي تكامل سيستم عصبي مركزي گزارش شده است . ولي در انسان در پيگيري به مدت 20 سال در دو گروه دريافت كننده بتامتازون اختلافي در ظرفيت هوش و عملكرد شناختي وجود نداشته است . در مطالعه خانم لوئيس و همكارانش حساسيت عصب را به ساير عوامل نوروتوكسيك مثل هيپوكسي و هيپوگليسمي در حضور كورتون نشان دادند ولي تغييري در حجم مغز گزارش نشد .

26. در مطالعه ما از نظر NEC , RDS بين دو گروه اختلاف معني داري وجود نداشت . اما در مطالعه آقاي فرنچ كاهش مرگ و مير در اثر RDS وجود داشت . نتيجه اين بررسي نشان داد كه دوز مكرر كورتون در مقايسه با تك دوز ، عوارض نارسي را بهبود نمي بخشد بلكه در دراز مدت باعث كاهش رشد قد و وزن و دور سر نوزاد هم مي گردد . ولي اختلالي در تكامل سيستم عصبي مركزي ايجاد نمي كند .

27. ‏Thank you