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Recommandations thérapeutiques OMS 2006 et 2009 Conséquences sur le terrain. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html. Dr Gilles RAGUIN GIP ESTHER, Hôpital Saint-Antoine, Paris, France. Nov 2009. 2006 et 2009 ARV Guidelines Principes généraux.

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  1. Recommandations thérapeutiques OMS 2006 et 2009 Conséquences sur le terrain http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html Dr Gilles RAGUINGIP ESTHER, Hôpital Saint-Antoine, Paris, France Nov 2009

  2. 2006 et 2009 ARV GuidelinesPrincipes généraux • Promouvoir le passage à l’échelle en tenant compte des aspects opérationnels et programmatiques • Développer donc une approche de santé publique, simplifiée afin de permettre un accès large et pérenne aux ARV (FDC, critères cliniques, suivi biologique simple, approche clinique des effets secondaires) • En 2009, initier plus tôt, abandonner la d4T, introduire la mesure de la charge virale ciblée sur les échecs?

  3. Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, adults and children [combined], December 2008

  4. Fig. 4.1. Number of people receiving antiretroviral therapy in low- and middle-income countries, by region, 2002–2008

  5. Scale up of ARV coverage over time group of generalized and concentrated epidemic countries, 2004 to 2007 100 2004 2005 2006 2007 80 Percent Coverage (%) 60 40 20 0 Kenya Malawi Nigeria Angola Zambia Uganda Namibia Rwanda Thailand Ethiopia Lesotho Viet Nam Swaziland Papua New Guinea Côte d'Ivoire Mozambique Central African Republic United Republic of Tanzania Source: UNGASS Country Progress Reports 2008. 5.4

  6. Percent Coverage of ART for Adults and Children with Advanced HIV Breakdown by Quartiles (N=106) Less than 25% Coverage(45 Countries):Algeria, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Bolivia, Burundi, Central African Republic, Chad, China, Congo (Republic of the). Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Egypt, Eritrea, Gambia, Ghana, Guinea-Bissau, Hungary, Indonesia, Iran (Islamic Republic of), Kazakhstan, Kyrgyzstan, Liberia, Lithuania, Madagascar, Mauritania, Mauritius, Mozambique, Myanmar, Nepal, Niger, Pakistan, Paraguay, Russian Federation, Serbia, Sierra Leone, Somalia, Sri Lanka, Sudan, Tajikistan, Togo, Ukraine, Uzbekistan, Zimbabwe 25% to 49% Coverage(40 Countries):Angola,Bahamas, Belize, Benin, Burkina Faso, Cameroon, Cote d'Ivoire, Dominican Republic, Ecuador, Equatorial Guinea, Estonia, Ethiopia, Gabon, Guatemala, Guinea, Guyana, Haiti, Honduras, Jamaica, Kenya, Lebanon, Lesotho, Malawi, Malaysia, Mali, Morocco, Nicaragua, Nigeria, Papua New Guinea, Peru, Philippines, Poland, South Africa, Suriname, Swaziland, Uganda, United Republic of Tanzania, Venezuela, Viet Nam, Zambia 50% to 75% Coverage(14 Countries):Argentina, Barbados, Cambodia, Czech Republic, El Salvador, Moldova, Netherlands, Panama, Romania, Rwanda, Senegal, Thailand, Trinidad and Tobago, Uruguay Greater than 75% Coverage(7 Countries):Botswana, Brazil, Chile, Costa Rica, Cuba, Lao People's Democratic Republic, Namibia 7.2

  7. Taux d’attrition sous ARV en Afrique SSaharienne (74 000 patients dans 13 pays)Rosen et al. Plos Med, Oct 2007 Proportion remaining on ART

  8. Fig. 4.3. Retention on antiretroviral therapy at 12 months after initiation of treatment in 61 low- and middle-income countries by region, 2008

  9. Principes de choix des ARV de 1ère et 2nde ligne dans une approche de santé publique • Utiliser des FDC en 1-2 prises/j • Eviter les IP en 1ère ligne (réservées pour la 2nde ligne) • Choisir le traitement initial sur des critères d’efficacité, de tolérance et de coût/disponibilité • Les ARV de 1ère ligne doivent pouvoir être disponibles au niveau du district. Les autres sont disponibles au niveau régional et central

  10. 2009 ARV GUIDELINES – 1ère LIGNE NVP AZT* or d4T 2009? 3TC or FTC# EFV TDF* or ABC 2009?

  11. CD4 Chute > 50 % Retour base 100 Reste < 100 6 mois 12 mois Echec immunologique

  12. 2006 ARV GUIDELINES – 2ème LIGNE ddI ou TDF ± AZT LPV/r ou SQV/r ou ATV/r ou FPV/r ou IDV/r NVP ou EFV si triple NRTI en 1ère ligne ABC ±3TC NFV si no frigo

  13. Recommandations pour le suivi biologique dans les contextes à ressources limitées

  14. Suivi biologique selon le niveau de la pyramide de santé

  15. Etat des lieux de la prescription des ARVs dans les pays à ressources limitées? WHO UNAIDS 2009 REPORT

  16. Fig. 4.9. Main first-line antiretroviral regimens used among 2.4 million adults in 36 low- and middle-income countries, December 2008

  17. Fig. 4.10. Main second-line antiretroviral regimens used among adults (n=51 135) in 36 low- and middle-income countries, December 2008

  18. La baisse des prix (d4T+3TC+NVP)

  19. Fig. 4.13. Median annual cost (in US dollars) of first-line antiretroviral drug regimens in low-income countries by year, 2004–2008

  20. 243 Jul 2009

  21. 993 Jul 2009 620 Jul 2009

  22. Recommandations RESAPSI(réseau africain de praticiens PEC des PVVIH) Atelier International sur l’Evaluation des Stratégies Thérapeutiques Antirétrovirales en Afrique – Saly Mbour Novembre 2006

  23. Objectif Analyser les protocoles en vigueur et définir pour chaque pays des perspectives d’adaptation et de mise en œuvre des nouveaux schémas OMS

  24. Constat • La déclinaison opérationnelle et programmatique des recommandations OMS nécessite des adaptations spécifiques en vue d’une appropriation et d’une mise en œuvre optimale dans les pays • Problèmes de faisabilité, de coût, de planification

  25. Recommandations envers les pays (1) • Organiser des ateliers pour la révision des guidelines des pays • Planifier sur deux années la mise en œuvre progressivedes nouvelles recommandations impliquant des nouvelles clés de répartition budgétaire • Exonérer les médicaments, réactifs et intrants des droits de douanes et de taxes • Mettre en place un processus d’enregistrement accéléré des médicaments du VIH/Sida dans les pays • Améliorer la gestion des stocks de médicaments pour une meilleure adéquation entre les besoins et commandes

  26. Recommandations envers les pays (2) • Appuyer la formation aux bonnes pratiques de prescription • Renforcer l’évaluation de l’utilisation des ARV dans les pays • Assurer la disponibilité des CD4 et de la Charge virale? • Promouvoir la gratuité du suivi biologique et de l’accès au diagnostic biologique précoce chez l’enfant • Disposer de formulations combinées adaptées

  27. Recommandations envers l’OMS • Plaidoyer pour la baisse du prix des tests et la mise en concurrence • Améliorer le circuit d’approvisionnement des tests de laboratoire en réduisant au maximum le rôle des intermédiaires qui renchérissent le prix de ces tests • Faire la promotion des stratégies alternatives à moindre coût pour les CD4 et la CV • Appuyer la recherche opérationnelle, le suivi et l’évaluation

  28. Recommandations envers les Laboratoires Pharmaceutiques • Réduire de façon significative le prix des nouvelles molécules pour les pays à moyens limités (TDF, ABC, FTC, IP boostées, FDC, formulations pédiatriques) • Assurer la disponibilité de la forme sèche du Kalétra dans les pays africains • Développer une formulation du ritonavir ne nécessitant pas une conservation réfrigérée • Assurer l’enregistrement des médicaments VIH/Sida auprès des autorités pharmaceutiques des pays

  29. Recommandations envers les partenaires financiers • Appuyer les pays pour le financement des molécules antirétrovirales de deuxième et de 3ème ligne • Accompagner les pays dans la mise en œuvre des recommandations OMS 2009 • Accompagner les pays dans le renforcement des capacités du personnel de soins • Appuyer la recherche et le suivi-évaluation

  30. Recommandations pour les praticiens du RESAPSI • Mieux documenter la toxicité et la tolérance des nouveaux ARV en Afrique (notamment ABC, TDF) • Accompagner les pays dans la mise à jour des guidelines nationaux tenant compte des nouvelles recommandations • Promouvoir la recherche clinique sur les nouvelles molécules, les schémas simplifiés • Mieux Collaborer avec les réseaux de gestionnaires des programmes

  31. Impact de 3 scenarii sur l’infection VIH en Afrique subsaharienne 2003–2020 5.0 4.0 Number of new HIV infections (millions) 3.0 2.0 1.0 0.0 2003 2005 2010 2015 2020 Year Baseline Treatment-centered Prevention-centered Comprehensive response Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact 6.1

  32. Conclusion • Progresser en qualité et progresser en quantité en même temps • Capacités d’absorption des systèmes, des acteurs et des patients • Facteurs de blocage persistants • Faisabilité? • Suivre, évaluer, mesurer

  33. La Prophylaxie PTMEOMS 2006 * si la mère reçoit moins de 4 sem d’AZT, 4 sem au lieu de 1 sem sont recommandées chez l’enfant

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