OSNOVE KLINI ČKE EPIDEMIOLOGIJE

1. OSNOVE KLINIČKE EPIDEMIOLOGIJE Prof. dr Biljana Kocić

2. Klinička epidemiologija je osnovna nauka kliničke medicine • Temelj na kojem počiva praksa moderne medicine • Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju pacijenata • Primena epidemioloških principa i metoda na probleme s kojima se suočava klinička medicina • Ciljevi kliničke epidemiologije su razvoj i primena metoda kliničkog posmatranja koji vode tačnim zaključcima • Takva posmatranja obuhvataju grupe ljudi pa, po definiciji, predstavljaju domen epidemiologije i zahtevaju poznavanje njenih principa i metoda

3. NEKI OSNOVNI POJMOVI • Varijabilnost merenja(trojaki uzroci nesaglasnosti) • 1) Varijacije vezane za ispitivača • Opažajne razlike (oštrina vida, sluh, koncentracija, ispavanost, alkohol, duvan) • Interpretacija umesto opisa tj. prebrzo zaključivanje (jednokratno povišen nalaz šećera prevodi u hiperglikemiju) • Nejednaki dijagnostički kriterijumi • Prethodno očekivanje (neuočavanje promene srčanog ritma) • Nekompetentnost

4. 2) Varijacije vezane za ispitanika • Biološke varijacije (morfološke oscilacije-viši ujutru, a teži uveče; biohemijske-TA i puls najniži u toku noći) • Efekat bolesti i lečenja (netačni podaci, maskiranje) • Prisećanje(događaji pre bolesti se različito opisuju) • “Mrtva trka” (istovetno reagovanje na različitu Th) • 3) Varijacije vezane za ispitivanje • Neodgovarajući uslovi za pregled(buka, loše osvetljenje, gužva, nepozvani, odgovarajući ambijent) • Izostala interakcija između ispitivača i ispitanika (veština komuniciranja) • Nepravilno funkcionisanje i korišćenjedijagnostičkoginstrumenta(aparat-baždarenje, preciznost, različiti instrumenti-digitalni, manometarski, živin;upitnik za mentalne poremećaje)

5. Koncept normalnosti (četiri osnovna pristupa) • 1. Statistički kriterijum-ispitivanjem velikog broja zdravih ljudi, raspodela u obliku zvona, kriterijum 2SD iznad i ispod aritmetičke sredine (2,5% raspodele sa svake strane) • Nedostaci: • Nema biomedicinsku osnovu • Uobičajeno se smatra normalnim • Normalnim se proglašavaju i vrednosti koje su nesumnjivo povezane sa povišenim rizikom umiranja • Svi faktori rizika, sve bolesti i sva stanja imaju istu prevalenciju

6. 2) Povišen rizik kaokriterijum-normalnost prestaje tamo gde počinje da raste rizik nepovoljnog ishoda po zdravlje • Problemi: • Delovanje mnogih štetnih faktora je duž kontinualne ushodne linije:ne postoji bezbedan nivo radioaktivnog zračenja, i rizik raste linearno sa dozom • Velika većina stanovnika mogla bi da se svrsta van normalnog raspona (TA 120/80 i rizik za infarkt i šlog) • Intervencija ne mora da smanji rizik (hirurško odstranjenje abdominalnih naslaga sala ne deluje na šećernu bolest)

7. 3) Terapijski kriterijum: normalno je sve ono što ne zahteva lečenje • Prednost: bolesnici su samo osobe podložne tretmanu • Nedostaci: a) vremenom se menjaju stavovi koja je granica kada je indikovano lečenje (nivo holesterola, visinaTA) b) šta je normalno- pomno praćenje literature • 4) Bolest kao kriterijum: dg testovima odrediti prisustvo/odsustvo bolesti • Poteškoće: a) test nije pouzdan (početne faze bolesti) b) rezultati testa na kontinualnoj skali (arbitarna odluka) • Određivanje normalnog: nema univerzalnog rešenja, granice zavise od konkretne bolesti, često arbitarno

8. Statistička, klinička i narodno-zdravstvena značajnost • Statistička značajnost na nivou p<0,05 (na 100 puta ponovljenih istih ispitivanja, takav rezultat ne bi bio zabeležen više od 5 puta) • Određuju je tri činioca: • Razlika između upoređivanih grupa, što je efekat veći, p je manje (vakcinacija, lečenje) • Broj ispitanika (veličina uzorka), veće grupe-p je manje • Stepen varijabilnosti (rasipanje oko srednjih vrednosti manje, manja SG- p je manje)

9. Klinička značajnost se zasniva na procenama proisteklim iz kliničkih iskustava i poznavanja literature • Uzima u obzir, pored ostalog: • Kliničku relevantnost ispitivanja: koliko su korišćenje metode i tehnike primenljive u praksi • Veličinu efekta; ako razlika nije statistički značajna ali je upadljiva, kliničar je ne odbacuje (objašnjenje za odsustvo statističke značajnosti -mali uzorak) • Korisnost rezultata u odnosu na alternativna rešenja (troškovi, neželjeni efekti)

10. Kriterijumnarodno-zdravstvene značajnostije efekat na populaciju. • Rezultat može biti statistički značajan/neznačajan i klinički neznačajan ali da ima veliki narodno-zdravstveni značaj • Primer: Novi terapijski postupak snižava Mt od bolesti srca i krvnih sudova za 0,005 (0,5%). U Srbiji oko 60000 ljudi umire godišnje od te grupe bolesti. Primena novog načina lečenja na polovinu tog broja građana koji se jave lekaru spasila bi 0,005x30 000=150 života.

11. Randomizovani kontrolisani ogled na jednompacijentu (“N na jedan”) (engl. N-of-1) • U odsustvu terapijskih protokola i uputstava i rezultata randomizovanih ogleda, a postoje različiti terapijski pristupi ili individualne razlike u reakciji na određeni lek, randomizovanim davanjem dva preparata (ili leka i placeba) N puta, odlučuje se o najpovoljnijem tretmanu za određenog pacijenta • Potrebno je da se radi o hroničnom poremećaju zdravlja određenih karakteristika (parkinsonizam, artritis)

12. Izbegava se nasumično davanje lekova i sumnja da li je efekat posledica Th, placeba, prirodnog toka bolesti (remisije, egzarcebacije) • “N na jedan” ogled podrazumeva: • Lekar i pacijent donose odluku da pristupe ogledu • Pacijent se podvrgava seriji ogleda, svaki ima dva tretmana (eksperimentalni i kontrolni), sa randomizovanim redosledom (bacanje novčića određuje koju kutiju s lekovima pod šifrom prvo počinje da koristi) • Poštovanje “duplo slepog principa” • Praćenje efekata terapije (pacijent vodi dnevnik) • Prestaje ogled kada postane jasno da postoji ili ne razlika između dva tretmana

13. U slučaju postojanja većeg rizika po zdravlje pacijenta, postupak- analiza odlučivanja • Drvo odlučivanja, grafičko prikazivanje svih terapijskih opcija i pretpostavljenih ishoda • Klinički epidemiolozi procenjuju da ovom postupku pristupaju za svakog 80. bolesnika primljenog na stacionarno lečenje

14. Merenje prognoze • Akutne bolesti- period praćenja kratak (podaci o smrti, računanje Lt) • Dugotrajno praćenje ima metodske teškoće bez obzira na ishod (Mb osoba pod visokim ishodom, onesposobljenje obolelih, novi atak bolesti ili smrt) • Vreme od početka praćenja do pojave prognostičkog događaja- vreme preživljavanja a postupak analiza preživljavanja • Uslov je da ishod bude dihotoman (da/ne), ne mora smrt, da se javi samo jednom tokom perioda praćenja, korišćenje kohorte, randomizovanih ogleda

15. Problem: osipanje ispitanika i definisanje trenutka od kada otpočinje praćenje • Ujednačiti kriterijume za postavljanje dijagnoze kod svih ispitanika • Tablice života, period posmatranja podeljen na jednake vremenske intervale, kumulativno preživljavanje (množenje proporcije preživelih tokom posmatrane godine sa kumulativnim preživljavenjem u prethodnoj godini) • Kaplan-Majerov metod, tačan interval praćenja za svakog ispitanika, kod osipanja ispitanika, kriva preživljavanja, vreme-apscisa, % preživelih-ordinata, uočitidostignutost medijane-polovina članova kohorte sa ishodom (HIV infekcija 10 godina), ne čeka se kraj kohorte

16. Efektnost, efektivnost i efikasnost • Efektnost je “stepen u kome određene intervencija, postupak, režim ili usluga dovodi do korisnog rezultata pod idealnim uslovima” • Efektivnost je “stepen u kome određena intervencija, postupak, režim ili usluga, primenjeni u praksi pod rutinskim okolnostima, postižu svrhu kojoj su namenjeni za odgovarajuću populaciju” • Efikasnost je stepen u kome je dosegnut određeni rezultat u odnosu na uložena srestva i napore

17. Otkrivanje tragova krvi u stolici je efektan način da se rano otkrije rak debelog creva starijih osoba • Na Zapadu je to i efektivna preventivna mera, dok je u zemljama u razvoju neefektivna, jer je odziv građana vrlo skroman • Vakcine protiv morbila i poliomijelitisa su efektne, ali u Africi nisu bile efektivne jer nije poštovan “hladni lanac” • Mera efektna i efektivna ali sporne efikasnosti: transplatacija jetre (VB 70 000 funti, SAD 500 000 dolara)

18. DIJAGNOSTIČKI TEST • Neposredni cilj-razgraničenje stanja bolesti i zdravlja • Krajnjicilj- poboljšanje zdravstvenog stanja obolelih od određene bolesti • Opredeljivanje za pojedine testove i interpretacija rezultata-rezultati epidemioloških studija ili kliničko-laboratirijskih studija koje su koristile epidemiološki pristup;primena testova na grupama ljudi

19. Elementi validnosti i pouzdanosti dijagnostičkog testa • Validnostje osobina testa da pomogne korektnoj klasifikaciji ispitanika u verovatno obolele i zdrave, da zaista ukaže na oboljenje/stanje čijem je otkrivanju namenjen • Zlatni standard, kriterijum istine u odnosu na koga se meri valjanost određenog testa • Senzitivnostje osobina testa da obolele označi kao pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika sa pozitivnim testom u odnosu na sve bolesne:[a/(a+c)]x100 • a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni • d=stvarno negativni

20. Specifičnost je osobina testa da zdrave označi kao negativne a iskazuje se kao procenat zdravih osoba sa negativnim testom u odnosu na sve zdrave: [d/(b+d)]x100 • Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) ili predvidljivost pozitivnog nalaza predstavlja procenat bolesnih među ispitanicima sa pozitivnim testom: [a/(a+b)]x100 • Negativna prediktivna vrednost (NPV) ili predvidljivost negativnog nalazapredstavlja procenat zdravih među ispitanicima sa negativnim testom: [d/(c+d)]x100 • a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni • d=stvarno negativni

21. Između senzitivnosti i specifičnosti postoji inverzan odnos • Kad je reč o teškim posledicama neotkrivanja bolesti, posebno ako je ispitivana populacija mala, insistira se na visokoj senzitivnosti testa (posttraumatska epilepsija) • Pri masovnom skriningu važno je da specifičnost bude visoka, da se ne bi veliki broj ljudi svrstao u grupu lažno pozitivnih • Pouzdanost • Među ispitivačka varijacija i unutarispitivačka varijacija • Pouzdanost- odnos nalaza za koje su oba ispitivača postigla saglasnost, i ukupnog zbira

22. Kapa koeficijent-razlika očekivane i zapažene raspodele nalaza, stepen saglasnosti između dva ispitivača • Praktičan značaj elemenata validnosti • Ispitivanje novog testa i upoređivanje sa zlatnim standardom • Da test ima visoku PPV,da je visok procenat zaista obolelih među ispitanicima sa pozitivnim testom, kao i nisku NPV, tj. da je visok procenat zaista neobolelih među ispitanicima sa negativnim testom • Ako se želi potvrda Dg: test visoke specifičnosti (mali broj lažno pozitivnih) te ima visoku PPV

23. Isključivanje dijagnoze: test visoke senzitivnosti (malo lažno negativnih), te je visoke NPV • Verovatnoća postojanja poremećaja zdravlja pre testiranja je apriorna, a posle testiranja posteriorna • Apriorna je određena prevalencijom a posteriorna zavisi od rezultata testa • Kada je test pozitivan, posteriorna verovatnoća odgovara PPV a kada je negativan izražava se kao 1-NPV tj. c/c+d

24. EKOEPIDEMIOLOGIJA • Istraživanje uzroka bolestiima dva pristupa: • Nizvodni ili proksimalni, kojim se otkrivaju činioci bliži samom ishodu (bolesti, povredi ili smrti), i • Uzvodni ili distalni, koji obuhvata činioce postavljene daleko na uzročnom putu ka ishodu, ali sa važnim uticajem na njega • Različiti pristup merama u epidemiji (nizvodni- veći obuhvat vakcinacijom-KI; uzvodni-normalizacija uslova života i jednaka dostupnost zdravstvene zaštite)

25. Nizvodni- dešavanje na nivou pojedinca, organa, ćelija, i subcelularnih struktura, biološki činioci, (molekularna epidemiologija), šećer u krvi, TM (klasična i klinička epidemiologija) • Uzvodni- događaji u široj zajednici (socijalna epidemiologija) • Oba pristupa daju ključne informacije o razlozima obolevanja i umiranja • Molekularna epidemiologija i ptičji grip • Socijalna epidemiologija- razlike i nejednakosti u svetskim razmerama koje se odražavaju i na obolevanje • INTEGRATIVNI PRISTUP, holistički pristup ekoepidemiologija, kritika mreže uzročnosti