1 / 74

Черепно-мозъчна травма

Черепно-мозъчна травма. д-р Господин ДИМОВ, дм. Цели на лекцията. Изясняване на патофизиологията на травматичното мозъчно увреждане Да се дискутират научно доказаните подходи в лечението на ТМУ Препоръки за поведение. Травматично мозъчно увреждане.

carrington
Download Presentation

Черепно-мозъчна травма

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Черепно-мозъчна травма д-р Господин ДИМОВ, дм

  2. Цели на лекцията • Изясняване на патофизиологията на травматичното мозъчно увреждане • Да се дискутират научно доказаните подходи в лечението на ТМУ • Препоръки за поведение

  3. Травматично мозъчно увреждане • Документирана загуба на съзнаниев резултат на травма, без значение на продължителността • Налице са задължително: • Амнезия за събитието • GCS<15 за първите 24 h • Наличие на фрактура на черепа • Наличие на гърчова симптоматика • КАТ или ЯМР находка

  4. Класификацияна ТМУ • Черепно-мозъчна и гръбначно-мозъчна травма • Затворена и проникваща • Съчетана или не с други органи • Особени: • електрическа

  5. Класификацияна ЧМТ • Тежка – GCS – до 8 точки • Средна - GCS – до 8 -12точки • Лека - GCS – над12 точки

  6. Увреждане на мозъка • Първично (директно) мозъчно увреждане • Вторично (индиректно) мозъчно увреждане

  7. Първична мозъчна травма • Локална травма: • Мозъчен кръвоизлив: • Епидурален кръвоизлив • Субдурален кръвоизлив • Субарахноидален • Интрапаренхимен • Интравентрикулен • Дифузна травма: • Аксонално прекъсване

  8. Фактори увеличаващи смъртността • Нарушена проходимост на ГДП • Нарушена вентилация: • От нарушена проходимост • От потискане на центъра на дишането • ARDS • Ниско артериално кръвно налягане • Повишено ВЧН • GOLDEN HOUR

  9. Фактори определящи вторичното увреждане • Хипоксемия - PaO2 < 80 mmHg • Хипотензия - САН < 90 mmHg • Хиперкапния - PaCO2 > 45 mmHg • Хипокапния - PaCO2 < 40 mmHg води до намаляване на мозъчния кръвоток

  10. Фактори определящи вторичното увреждане • Глобална исхемия на мозъка - MОС<2 l/min/m2, МПН < 50 mmHg • Локална исхемия (вазоспазъм) • Анемия: • Hb – по-нисък от 100-110 g/l • Ht – по-нисък от 30-33%

  11. Фактори определящи вторичното увреждане • Повишено вътречерепно налягане (ВЧН) над 20 mmHg • Хипертермия - повишава се мозъчната метаболитна консумация на кислорода - CMRO2

  12. Основни насоки в поведението • Оцени виталните функции • Основно подпомагане на жизнените функции • Осигури венозен източник • Транспорт в подходящо състояние • Да се диагностицира своевременно обема на първичното мозъчно увреждане

  13. Основни насоки в поведението • Да се избегне вторичното мозъчно увреждане - Secondary Brain Insults (SBI) • Да се диагностицира своевременно всяко вторично мозъчно увреждане • Да се третира SBI без забавяне, като неврологичния дефицит се сведе поне до степента на първично мозъчно увреждане

  14. Мониторинг на пациента с ЧМТравма • I диагностично ниво • II диагностично ниво • III диагностично ниво

  15. I диагностично ниво • Витални функции • Оценка на мозъчната активност по Glasgow Coma Scale • Общ и локален неврологичен статус • Електрокардиограма

  16. I диагностично ниво • Сатурация на артериалната кръв - SaO2 • Средно артериално налягане - СрАН • Телесна температура - to • Часова диуреза

  17. I диагностично ниво • Лабораторни изследвания: • Киселинно-алкален статус и кръвни газове • Електролити • Кръвна захар • Лактат

  18. I диагностично ниво • Лабораторни изследвания: • Церебро-спинален ликвор: • Налягане • Глюкоза и протеини • Посявка • ДКК

  19. I диагностично ниво • Допълнителни изследвания: • Образно изследване на главата и черепа • Мозъчна ангиография • Транскраниален Doppler (TCD) • Реоенцефалография • EEГ – несигнификантно • Оценка на екстракраниалните поражения

  20. Индикации за I диагностично ниво • Пациенти с GCS над 8 точки • Минимални увреждания при образното КАТ изследване, които не налагат седиране и механична вентилация

  21. II диагностично ниво Включва I диагностично ниво + • Измерване на ВЧН • Следене на МПН МПН = СрАН - ВЧН = 70 ± 5 mmHg • Крайно експираторно налягане на въглеродния диоксид - EtCO2

  22. Индикации за II диагностично ниво • Пациенти с GCS под 8 точки • Масивни увреждания, доказани при КАТ изследване, които изискват седиране и механична вентилация

  23. III диагностично ниво II диагностично ниво + • Поставяне на катетър в белодробната артерия – PA • Поставяне на катетър в югуларния булб - JB

  24. Индикации за III диагностично ниво • Пациенти с GCS под 8 точки • Масивни и множествени увреждания, доказани при образно КАТ изследване • Постоянно повишено ВЧН над 20 mmHg, въпреки дренажа на ликвор и приложението на Mannitol

  25. Чрез PA катетър проследяваме • Баланса на течности в организма – белодробно капилярно налягане - БКН • Кислородната доставка - DO2 • Кислородна консумация - VO2 • Кислородната екстракция - ExO2

  26. Терапевтични насоки • 8<БКН < 12 mmHg в зависимост от нивото на PEEP • 3.5<СИ < 5 l/min/m2 в зависимост от възрастта на пациента и функцията на сърдечно-съдовата система • 0.25 < ExO2 <0.3 при нормално ниво на серумния лактат

  27. Чрез JB катетър проследяваме • Сатурация на югуларната кръв - SjO2 • Артерио-югуларна разлика в нивото на лактата при мозъчна исхемия • Мозъчния метаболизъм - CMRO2 • Мозъчното кръвообращение - CBF При относително постоянен мозъчен метаболизъм, промените в SjO2се дължат изключително на промените в CBF

  28. Клинични резултати от промените в SjO2 SjO2 CBF Резултат > 90 Няма кръвоток Мозъчна смърт 90-75 Хиперперфузия Намален CBF 75-60 Нормална Без промени 60-40 Хипоперфузия Повишен CBF < 40 Исхемия Повишен CBF Тези промени не зависят от мозъчното перфузионно налягане (МПН) ако то е в стойности 55-155 mmHg

  29. Поведение при ЧМТравма • А- Осигуряване на проходимост на дихателните пътища: • Внимавай за травма в шийната област! • B- Адекватна вентилация и оксигенация • C- Стабилна хемодинамика

  30. Проходимост на дихателните пътища Ендотрахеалната интубация е задължителна при: • Пациенти с GCS < 8 точки • Пациенти с множествена травма

  31. Вентилация • Да се използва само О2, като се избягват NO2и халогенирани анестетици • 34 < PaCO2 < 36 mmHg • PaO2 > 100 mmHg • Контролирана по обем вентилация с: • Върхово инспираторно налягане (PI) < 35 mmHg • PEEP < 8-10 mmHg и съотношение I/E < 1

  32. Индикации за хипервентилация • Изразен интраоперативен мозъчен оток • Мозъчна хипоперфузия,без ефект от ликворен дренаж, осмотерапия, седиране и хипотермия • ВЧН > 25 mmHg и SjO2 > 75% • Изразено увеличено ВЧН > 40 mmHg,при нормална SjO2

  33. В заключение • Хипервентилация се прилага само за терапевтични цели при доказано повишено ВЧН • Тя не се прилага за повече от 4 часа • Наблюдава се отчетлив“rebound” феномен след прекъсването й

  34. Хемато - енцефална бариера(ХЕБ) • При нормалното й функциониране само водата преминава свободно от съдовете към интерстициалната тъкан на мозъка. Промените в плазмения осмоларитет са по-важни за развитието на мозъчен оток, отколкото промените в онкотичното налягане

  35. Нарушения в ХЕБпри ЧМТравма • Нарушена функция (capillary leak) - ХЕБ се преминава от малки молекули (електролити, глюкоза), но не и от белтъци. Онкотичното налягане определя съдържанието на течности в мозъка • Липсваща функция (destruction) - ХЕБ се преминава и от белтъци. Осмотичното и онкотичното налягане не определят съдържанието на течности в мозъка

  36. Инфузионна терапия при пациенти с ЧМТравма • Поддържане на адекватен обем на циркулиращата кръв (по-висок от нормалния при пациенти с множествена травма и тези на механична вентилация) • Използват се хипертонични електролитни разтвори • Серумния натрий се поддържа леко увеличен или нормален (145-150 mmol/l)

  37. Инфузионна терапия при пациенти с ЧМТравма • При онкотично налягане < 12-14 mmHg се прилага албумин • При хематокрит < 30-35% се трансфузира еритроцитен концентрат • Хипотонични кристалоидни разтвори и хипо или изотонични глюкозни разтвори се прилагат много рядко и внимателно

  38. Хемодинамични критерии • Средно артериално налягане - СрАН • Белодробно капилярно налягане -БКН • Сърдечен индекс - МОС • Коефициент на екстракция на кислорода - ExO2

  39. Белодробно капилярно налягане (БКН) • Поддържай 10 < БКН < 14 mmHg при 4 < PEEP < 8 mmHg • При БКН < 10 mmHg се инфузират течности • При БКН > 14 mmHg - негативен воден баланс, Dopamine

  40. Средно артериално налягане СрАН • Поддържай СрАН = ВЧН + 60 mmHg • При ниско СрАНи нормалноБКН - Nordarenaline • При ниско СрАНи ниско БКН - инфузионна терапия • При високо СрАН - негативен воден баланс, антихипертензивна терапия

  41. Сърдечен индекс - СИ • Поддържай 3.5 < СИ< 4.5 l/min/m2 • При нисък СИ и нормално БКН - Dobutamine • При нисък СИи ниско БКН - инфузионна терапия • При висок СИ - негативен воден баланс

  42. Профилактика на интракраниалната хипертензия • Обезболяване • Потискане на мозъчната активност • Потискане мускулната активност

  43. Обезболяване • Потиска нивото на мозъчния метаболизъм • Намалява ВЧН • Медикаменти: • Fentanyl - 10-20 mcg/kg/h • Sufentanyl - 1-2 mcg/kg/h • Clonidine - 2-4 mcg/kg/h

  44. Потискане на мозъчната активност • Потиска се мозъчния метаболизъм и кислородна консумация • Потиска се гърчовата активност • Медикаменти: • Thiopental – 30 mg/kg/d • Methohexital - 1-3 mg/kg/h • Propofol - 1.5-3 mg/kg/h • Midazolam - 20-60 mg/24 h

  45. Потискане на мускулната активност • Прилага се само при купиране на гърчова активност и някои болезнени процедури, които повишават вътречерепното налягане. • Идеалният мускулен релаксант е от недеполяризиращ тип и минимално повлияващ хемодинамиката

  46. Лечение на повишеното ВЧН • Оперативно: • Евакуация на кръвоизлива • Дренаж на ЦСЛиквор • Краниотомия? • Медикаментозна терапия • Контролирана хипотермия • Позициониране на тялото • Грижи за пациента

  47. Mannitol • Бърз ефект върху реологията • Забавен осмотичен ефект • Противодейства на свободните кислородни радикали • Води до вазоконстрикция с по-слаб ефект при МПН< 70 mmHg • Прилага се винаги болус 0.25-1 g/kg iv

  48. Furanthril • Намаляване продукцията на ликвор • Намалява системния и мозъчния кръвен обем (нарушава движението на вода и натрий през кръвно-мозъчната бариера) • Ефектът му е максимален, ако се използва в комбинация с Mannitol

  49. Хипертонични електролитни разтвори • Незабавен осмотичен ефект • Подобряват миокарднияконтрактилитет • Повишават СрАН • Подобряват диурезата • Имат ефект до 72 h • Прилагат се до ниво на Na - 150-155 mmol/l

  50. Местни анестетици • Lidocaine в доза 40-100 mg води до значително, но в повечето случаи преходно намаляване на вътречерепното налягане • Високите дози могат да намалят периферното съдово съпротивление, а оттам и СрАН

More Related