ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAX

1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAX PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. RII ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

2. ANESTESIA PARA CX DE TÓRAS • Niño – Adulto: • Desarrollo y tamaño del tórax. • Fisiología. • Enfermedades. • Técnicas para aislar el pulmón. • Ventilación selectiva OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN.

3. PRINCIPALES INDICACIONES PARA CIRUGÍA DE TÓRAX

4. EXÁMENES PREOPERATORIOS Rx Tórax. (Todos) TAC de tórax. (Tumores mediastinarles y RMN de tórax. Malformaciones congénitas). Espirometría. (Resección Parénquima Pulmonar). Gases Arteriales. (Signos y síntomas de hipoxemia – hipercapnia). Establecer desviación y compromiso de órganos, riesgo de CO pulmonares POP, predecir Fx pulmonar residual y planear cuidado POP.

5. MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA Mecánica Ventilatoria. Intercambio de gases. Parámetros hemodinámicos. Tipo de enfermedad y extención del procedimiento quirúrgico.

6. MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA

7. POSICIÓN DEL PACIENTE • Toracotomía Anterolateral y Posterolateral. • Problemas: • Presión plexos nerviosos. (Axila, rodilla y • tobillos). • Cambios fisiología pulmonar. (hipoxemia). DECUBITO LATERAL

8. POSICIÓN DEL PACIENTE • CAMBIOS EN LA VENTILACIÓN Y LA PERFUSIÓN • Preescolares y escolares igual que en adultos. • Diferencias en los lactantes. (CRF). • Pulmón ubicado abajo (Dependiente). • Pulmón ubicado arriba (No dependiente). • Oxigenación óptima Adultos: • Pulmón sano abajo. • Oxigenación óptima Lactantes: • Pulmón sano arriba. Presión hidrostática que genera la Fuerza de gravedad y la Elongación que las vísceras ocasionan sobre el Diafragma.

9. POSICIÓN DEL PACIENTE FUERZA DE GRAVEDAD • Flujo sanguíneo hacia el pulmón de abajo. • Modifica la presión del espacio pleural: • Más positiva en el pulmón de arriba. • (> Vol pulmonar, < distensibilidad y < flujo sanguíneo). • Más negativa en el pulmón de abajo. • (< Vol pulmonar, > distensibilidad y > flujo sanguíneo).

10. POSICIÓN DEL PACIENTE ELONGACIÓN VISCERAS ABDOMINALES LACTANTES Desplazan el Hemidiafragma inferior hacia el Hemitórax dependiente. (Vent. Espontánea). Ley Starling: Incremento long de la fibra y aumenta fuerza. Gradiente de presión por la gravedad es mínimo (< tamaño tórax) y mínimo desplazamiento hacia el tórax del hemidiafragma inferior. Composición cartilaginosa: Compresión del pulmón inferior.

12. POSICIÓN DEL PACIENTE

13. VENTILACIÓN SELECTIVA OPCIONES

14. VENTILACIÓN SELECTIVA INTUBACIÓN ENDOBRONQUIAL Niños > 3 años más fácil. Angulación bronquio derecho igual al Adulto. Tubo de una sola luz de igual tamaño o 5 mm menor al indicado. Bisel del tubo dirigido al lado del bronquio a intubar. Moldear el tubo con guía en dirección al bronquio a intubar. Usar tubo con agujero de murphy. Obstrucción del bronquio del lóbulo sup. derecho. Bronquio Izq: Elevar hombro contralateral, flexión del cuello y rotación lateral de la cabeza.

15. VENTILACIÓN SELECTIVA BLOQUEO BRONQUIAL SELECTIVO. FOGARTY • > 2 meses de edad. • Primero pasar el catéter a la tráquea. • Luego colocar el tubo endotraqueal por la técnica habitual. • Pasar Fibrobroncoscopioa través del tubo y ubicar la sonda del globo en el bronquio ppal a ocluir. (LMA).

16. VENTILACIÓN SELECTIVA BLOQUEADOR BRONQUIAL (UNIVENT) TUBOS DE DOBLE LUZ > 6 años. Tubo de luz única con un bloqueador interno en un conducto anterior. Orientación con Fibrobroncoscopio. Posible administrar O2, VPP o ventilación de alta frecuencia unipulmonar por la luz del bloqueador. Niños > 6 – 8 años. Utilización igual a los adultos.

17. MODO DE VENTILACIÓN • Ideal: • Ventilación manual con presión positiva intermitente. • Detecta cambios Distensibilidad. • Detención de la ventilación. • Inflar – Desinflar el pulmón. • Ventilación de ambos pulmones hasta abrir la pleura. • Ventilación del pulmón dependiente con Fio2 100%. • Vt 8 - 10 ml/kg. • FR para mantener PaCO2 40 mm Hg. • PEEP entre 0 y 5 mmHg. • Desaturación: Suspender Cx. Ventilar ambos pulmones.

18. MODO DE VENTILACIÓN • Vasoconstricción pulmonar hipóxica. • ISOFLURANO • Agentes inhalados usados con valores de concentración espirada con un límite de: • 0,5 a 1,0 MAC • Pacientes con función respiratoria preoperatoria normal no es necesario administración de O2 100%. • Se puede disminuir para mantener una Sat O2 93 – 95%.

19. HIPOXEMIA

20. TÉCNICAS ANESTÉSICAS Anestesia general balanceada (opioides). Anestesia general con analgesia peridural. (Caudal). Analgesia: Infusión de AL en el espacio extrapleural. Niños > 5 años se puede utilizar analgesia controlada por el paciente. PCA

21. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO Sobredistención y atrapamiento aéreo en un lóbulo o segmento pulmonar. Lóbulos superiores. Compresión del Pulmón normal. Desviación del mediastino. Disminución GC. Presenta principalmente < 6 meses. Evitar sobredistención del pulmón comprometido. VPP mínima con máscara facial. Ventilación selectiva. CO: Óxido nitroso.

22. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ALTERACIONES DEL DESARROLLO BRONQUIAL Bronquio que en el proceso de maduración no consigue unión al parénquima pulmonar. QUISTE BRONCOGÉNITO: Crecimiento exagerado de un bronquio terminal. MALFORMACIÓN ADENOMATOSA QUÍSTICA: Comprometidos múltiples bronquios. Tendencia Infección. Ventilación selectiva ara evitar sobreinfección del pulmón sano. Intubación bronquial selectiva con tubo simple.

23. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS SECUESTRO PULMONAR • Masa de tejido pulmonar anormal irrigada por arterias de la circulación sistémica. • Aorta, • Intercostales, • Subclavia, • Mamaria interna. • Reserva de sangre. • Ventilación selectiva. • Alteraciones de la relación V/Q

24. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EMPIEMA PULMONAR • Puede haber sangrado importante. • Necesidad de aislamiento bronquial: • Absceso pulmonar. • Fístula broncopleural. • No aislamiento bronquial: • Apertura Tórax: Vt bajos. Exploración y drenaje. • Decorticación: Vt altos. • No usar analgesia peridural.

25. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS MASAS MEDIASTINALES • Efecto clínico depende del tamaño y de la relación física con las estructuras vecinas. • Obstrucción extrínseca de la VA. • Cambios en el diámetro de la tráquea y bronquios. • (Curva Flujo – Volumen o Fibrobroncoscopia). • Riesgo de colapso cardiorrespiratorio repentino. • Obstrucción de las vías respiratorias o manifestaciones de disminución GC. • Posición decúbito lateral o prono. • Restablecer la ventilación. Tubo traqueal rígido o broncoscopio rígido. • Elevación del esternón.

26. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS MASAS MEDIASTINALES

27. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS FIBROBRONCOSCOPIA • Retiro de cuerpo extraño. • Procedimientos diagnósticos o terapéuticos. • Premedicación con atropina. • Luego de la inducción administrar anestesia tópica. • Evitar la respuesta autonómica por la manipulación. • Fibrobroncoscopio: LMA.