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DIARREA CRÓNICA. Ana María Aramburu Pérez de Guzmán Laura Barreñada Rodríguez Elisa García de los Salmones Rubio. Mujer de 46 años que consulta por diarrea y fatigabilidad.
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DIARREA CRÓNICA Ana María Aramburu Pérez de Guzmán Laura Barreñada Rodríguez Elisa García de los Salmones Rubio
Mujer de 46 años que consulta por diarrea y fatigabilidad. Desde hace ocho años tiene diarrea con 3-4 deposiciones diarias, con heces de color normal, brillantes, pastosas, sin moco ni sangre. No ha notado que se relacione con ningún alimento, aunque procura evitar comidas “fuertes”. A menudo tiene sensación de distensión abdominal y “ pesadez”. No vómitos, no tenesmo rectal.
ANAMNESIS Antecedentes personales Trabaja en una oficina. Fumadora de 10 cig/ día. Alcohol 20 gr/ día. No drogas. No enfermedades previas relevantes. Toma ocasionalmente hipnóticos; no otros fármacos.
Antecedentes familiares Casada, 1 hijo. Sin datos de interés.
¿ DE QUÉ HABLAMOS? • Se considera diarrea crónica el aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones, en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo, durante al menos cuatro semanas (tiempo suficiente, en general, para que se resuelvan la mayoría de los casos de diarrea aguda). • No debe confundirse con la incontinencia fecal ni con la diarrea paradójica por impactación fecal (también llamada pseudodiarrea). • Los pacientes que presentan diarrea crónica no asociada a dolor abdominal (síntoma requerido para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable) pueden padecer una "diarrea funcional", aunque para llegar a este diagnóstico deberán descartarse previamente otras causas.
Fisiopatología La diarrea es un signo que revela la alteraciónfisiopatológica de una o varias de las funciones del intestino: digestión, absorción, motilidad o secreción. Se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de las heces, generalmente acompañada de un aumento del volumen fecal. Se definen cuatro mecanismos que explican su aparición:
Diarrea inflamatoria:existe inflamación de la mucosa y submucosa. Clínicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A veces alteraciones de la analítica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo causante de la diarrea es la inflamación, la malabsorción y la secreción intestinal. • Esteatorrea: Diarrea con aumento de grasas, por malabsorción/ maldigestión. • Diarrea acuosa:Debida a un aumento de agua en la luz intestinal, bien por la presencia de solutos osmóticamente activos( diarrea osmótica); o bien por aumento de la secreción intestinal y/ o disminución de la absorción ( diarrea secretora), pero sin inflamación de la pared.
Diarrea funcional:No existe ninguna causa orgánica identificable. Puede acompañarse de dolor, como ocurre en el síndrome de intestino irritable. Probablemente se debe a un trastorno motor. Suele tener las siguientes características: sujetos jóvenes y de edad media, a menudo acompañada de ansiedad, intensidad leve o moderada, no aparece por la noche, no hay repercusión del estado general ni tampoco alteraciones analíticas, puede ser fluida o pastosa, con moco, pero no con sangre, a veces surge después de la ingesta.
Diarrea inflamatoria EII( colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) Colitis isquémica Enterocolitis por radiación Gastroenteritis eosinófila Enfermedades autoinmunes Etiología
Diarrea osmótica Insuficiencia pancreática exocrina Sobrecrecimiento bacteriano Toma crónica de determinadas frutas, dulces, chicles... Enfermedad celiaca Déficit de lactasa Enfermedad de Whipple Síndrome de intestino corto tras resección
Diarrea secretora Síndrome carcinoide Mastocitosis sistémica Síndrome de Zollinguer- Ellison Carcinoma medular de tiroides Adenoma velloso de recto Colitis microscópica y colitis colágena Diarrea colerética por fístulas o resecciones
Diarrea por alteración de la motilidad intestinal Síndr. de colon irritable Síndrome posvagotomía Malabsorción de ácidos biliares Hipertiroidismo Impactación fecal Enfermedades neurológicas Neuropatías
Evaluación inicial HISTORIA CLINICA Forma de presentación y curso: • Inicio • Patrón • Duración • Datos epidemiológicos: viajes recientes
Datos que sugieren origen funcional: • Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento. • Sin pérdida de peso. • Respeta el descanso nocturno • Ausencia de alteraciones analíticas. • Buen estado general.
Datos que sugieren organicidad: • Pérdida de peso. • Manifestaciones sistémicas. • Presencia de productos patológicos como sangre o pus. • Presencia de alteraciones analíticas
Características de las heces • Consistencia • Presencia de productos patológicos: sangre, moco , o pus • Aspecto oleoso
Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad, sida: deberán descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium,Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y citomegalovirus. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectación intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropatía por sida
Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta ,estrés. Antecedentes de cirugía previa Fármacos Antecedentes de radioterapia Presencia de patologías asociadas o enfermedades sistémicas: hepatopatías ,úlcera péptica, enfermedad pulmonar crónica, hipertiroidismo...
Sintomatología asociada: • Dolor abdominal y sus características • Pérdida de peso. • Tenesmo. • Distensión abdominal, flatulencia, borborigmos • Historia de procesos alérgicos. • Prurito, escozor anal. • Infecciones respiratorias de repetición • Fiebre.
Exploración física Piel y mucosas: • Presencia de palidez (anemia), eritema (glucagonoma, mastocitosis), hiperpigmentación (esprue celíaco, Whipple o Addison), hiperqueratosis (por déficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celíaca). • Crisis de rubefacción facial: síndrome carcinoide, vipoma o feocromocitoma. • Eritema nudoso, pioderma gangrenoso: enfermedad inflamatoria intestinal. • Glositis (por déficit de vitamina B12, folato o hierro en el síndrome de malabsorción), aftas orales o queilitis.
Adenopatías: frecuentes en la enfermedad de Whipple, el sida o los linfomas. Palpación tiroidea: bocio, nódulos y masas. Abdomen: hepatomegalia (por metástasis hepáticas en enfermedades neoplásicas), semiología de ascitis (enteropatías pierde proteínas), masa dolorosa en flanco o fosa ilíaca derecha (puede aparecer cuando existe una ileítis terminal por Yersinia, Crohn, tuberculosis ileocecal o una neoplasia).
Exploración neurológica: descartar la existencia de neuropatía periférica (diabetes o déficit de B12), demencia (pelagra), temblor distal (hipertiroidismo), desorientación, nistagmo, oftalmoplejía (Whipple) y de disautonomía (diabetes, amiloidosis). Extremidades: artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal, Whipple, derivaciones intestinales, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colágena), edemas (por enteropatías pierde proteínas), acropaquia (frecuente en hepatopatías, enfermedad inflamatoria).
Auscultación cardiaca: soplos (síndrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo). Inspección anorrectal: • Presencia de fístulas, úlceras (enfermedades venéreas) o fisuras (enfermedad de Crohn). • Tacto rectal: para descartar la incompetencia del esfínter o la presencia de heces impactadas, que originen una diarrea paradójica (por rebosamiento). Tensión arterial, temperatura: la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn, la colitis ulcerosa, tuberculosis, amebiasis, linfomas, Whipple, hipertiroidismo o enteritis bacteriana. La hipotensión postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal.
TA 110/ 60, talla 163 cm, peso 55 kg Delgada, palidez de piel y conjuntivas. No adenopatías. Discreto aumento difuso del tamaño del tiroides( x2 N). No ingurgitación yugular, carótidas normales. TORAX: mamas normales. Auscultación cardiaca y pulmonar normales. ABDOMEN: blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación profunda de manera difusa. Se palpa latido aórtico( no parece dilatado), ruidos hidroaereos abundantes. Extremidades normales.
PRUEBAS BÁSICAS • Hemograma con VSG • Bioquímica con pruebas de función hepática, renal, proteinograma, hormonas tiroideas y marcadores tumorales (CEA) • PCR • Placa RX Tórax y abdomen • ECG
PRUEBAS ESPECÍFICAS • Malabsorción: Test del aliento con trioleína, D-Xilosa, Breath test de lactosa, Van de Kamer. • Inmunología: ANCA, ASCA, Antigliadina, Antiendomisio, Antitransglutaminasa. • Colonoscopia • Tránsito • Coprocultivo (huevos y parásitos en heces) • Biopsia duodenal En caso de normalidad solicitariamos: • Eco/TAC abdominal • Mantoux
Basándonos en lo anterior deducimos que se trata de una diarrea Esteatorreica que se caracteriza por la presencia de heces pastosas, abundantes, malolientes. Descartamos: • Diarrea acuosa: Heces líquidas “como agua” y abundantes, mayor de 1L al día. • Diarrea inflamatoria-neoplásica: Sangre visible en heces.
Debe comprobarse la existencia de esteatorrea, mediante la cuantificación de grasas en heces y con el test de aliento con trioleina. • A continuación debe hacerse el test de la d-xilosa. Puede resultar: • Normal: Orientándonos hacia maladigestión. • Anormal: nos orienta hacia malabsorción.
MALADIGESTIÓN Pediremos: • Pruebas de función pancreática exocrina. • Eco/TAC abdominal/CPRE. Estas pruebas pueden resultar: • Alteradas: orienta hacia Pancreatitis crónica, Neoplasia de páncreas u Obstrucción Biliar.
MALADIGESTIÓN • NORMALES: Pediremos: • una prueba de absorción de ácidos biliares cuya alteración sugiere: enfermedad hepática grave, sobrecrecimiento bacteriano o afectación del ileon terminal. • Una prueba de sobrecrecimiento bacteriano + radiología que nos orienta hacia cuadros como: Secuestro de bacterias en intestino delgado, divertículos en yeyuno, obstrucción por bridas, esclerodermia, fístula gastrocólica, resección de la válvula ileocecal, hipo o aclorhidria, cirrosis hepática, alcoholismo, etc…
MALABSORCIÓN Pediremos: • Estudio radiológico del intestino delgado; TAC abdominal; Aspirado duodenal. • Anticuerpos: Antigliadina IgA e IgG, Antiendomisio y antirreticulina. • Biopsia intestinal En caso de ser normales estos resultados se vuelve a la diapositiva anterior. Si encontramos pruebas alteradas: • Amiloidosis • Linfangiectasias • Isquemia mesentérica • Síndrome del intestino corto • Giardiasis • Enfermedad de Whipple • Linfoma Intestinal • Enfermedad Celiaca
TRATAMIENTO • Dieta sin Gluten indefinida. Si cumple una dieta libre de gluten tendrá un 80% de probabilidad de mejoría clÍnica. • Los rebeldes a la dieta pueden responder a corticoides • Reposición vitamínica. • Cuando se inicia la dieta es recomendable suprimir los disacáridos unos 6 meses hasta que se recupere el borde en cepillo y en ocasiones es necesario restringir la grasas.
Alimentos que contienen gluten y que hay que evitar: • Panes o productos horneados preparados a base de trigo, cebada o centeno. • Pastas elaboradas a partir de trigo, cebada, centeno o sémola. • Aliños para ensalada, jugos de carne, salsas y sopas preparadas con ingredientes que contienen gluten. • Verduras preparadas con crema, bechamel, o en forma de empanada.
Alimentos sin gluten recomendados: • Panes y pastas horneados preparados a partir de harinas de maíz, arroz, soja, patatas. • Cereales preparados con soja, maíz descascarillado, arroz. • Fideos y otras pastas preparadas mediante arroz • Leche y queso no fundido • Maíz, arroz, soja • Frutas y verduras no industriales, no elaboradas. • Todas las carnes , pollo y pescado.
COMPLICACIONES • Linfoma intestinal • Carcinoma de esófago, cavum, faringe e intestino delgado. • Esprue colágeno • Yeyunoileitis crónica inflamatoria no granulomatosa • Dermatitis herpetiforme
Hiposecreción pancreática exocrina, litiasis biliar • Atrofia esplénica o esplenomegalia.
RECOMENDACIONES • Consultar con un dietista experto • Educar al paciente sobre la enfermedad • Limitar de por vida la dieta a una sin gluten • Identificar y tratar las posibles deficiencias nutricionales • Asociarse a un grupo de celiacos • Consultar de forma periódica por un equipo multidisciplinario -médico y dietista
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Indicado en tres situaciones: • Cuando a pesar de las exploraciones no se ha conseguido diagnóstico etiológico. • Cuando no existe tratamiento específico de la causa. • Cuando, a pesar del tratamiento específico, existe una pobre respuesta.
Objetivos del tratamiento • Aumentar la consistencia de las heces. • Disminuir la frecuencia de las deposiciones. • Aliviar los síntomas asociados.
Opciones terapéuticas -Sustancias absorbentes: Salvado de trigo, metilcelulosa... -Derivados opiáceos: loperamida, codeína, difenoxilato. Retrasan el vaciamioento, estimulan la absorción de agua y electrolitos, reducen el peristaltismo intestinal. De elección loperamida 2mg/ 4-8h. -Análogos de la somatostatina: octreótido. Inhibe la liberación de péptidos del sistema endocrino gastroenteropancreático
-Resincolestiramina: quelante de los ácidos biliares, que impide la acción irritante de éstos sobre la mucosa del colon. -Clonidina: agonista alfa 2- adrenérgico, que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatía diabética. -Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y lansoprazol.
-Indometacina: inhibidor de la síntesis y secreción de prostaglandinas. -Antagonistas de los receptores H1 y H2 -Respecto a los antibióticos, están indicados en el esprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano excesivo
