Vieillissement, inflammation et endommagement des organes chez les patients VIH+

1. Vieillissement, inflammation et endommagement des organes chez les patients VIH+ Dr Jean-Pierre Routy Dr Graeme Moyle Pr Bill Powderly Pr Philippe Morlat

2. Métabolisme • Dommages viscéraux • Parce que les patients vivent plus longtemps • Dommages associés à la fois au vieillissement et au traitement antirétroviral (ARV) • Inflammation liée au VIH • Peut endommager les organes • Peut ne pas être la SEULE source de dommages aux organes • Le traitement et le vieillissement influent tous deux sur la santé

3. Dommages causés par l’inflammation : un problème multifactoriel • Les patients ne sont pas seulement affectés par le VIH, mais aussi par • Le vieillissement • Des maladies liées au mode de vie • Des facteurs de risque, avant l'infection à VIH, jouent un rôle majeur dans l'apparition des maladies • Tabagisme • Cardiopathie • Le traitement ARV peut être seulement un facteur de risque mineur d’endommagement des organes chez la plupart des patients VIH+

4. Regardez le patient dans son ensemble • Ne vous contentez pas d'évaluer le VIH et le traitement • Rappelez-vous du rôle que jouent le mode de vie et d'autres facteurs tels que • Le tabagisme • La consommation d'alcool • La cardiopathie • L'alimentation • L'âge Une approche globale et holistique est importante pour la santé du patient

5. Étude cohorte sur le vieillissement (Amsterdam Aging Cohort) - AGEhIV DU NOUVEAU EN PROVENANCE DU CONGRÈS MONDIAL SUR LE SIDA 2012 • Population VIH+ vs témoins VIH- similaires • 74,5 % des patients VIH+ et 61,6 % des témoins ont rapporté ≥ 1 maladie non transmissible associée à l'âge (MNTAA) • Les patients VIH+ avaient significativement plus de MNTAA (1,4 vs 1) dans chaque groupe d'âge • Le fardeau représenté par les MNTAA chez les patients VIH+ était similaire à celui observé chez les témoins VIH- qui étaient âgés de 5 ans de plus • Les facteurs de risque traditionnels ont joué un rôle important Source : Schouten, J. et al. Comorbidity and aging in HIV-1 infection: the AGEhIV Cohort Study. AIDS 2012 Abstract: THAB0205

6. Qui est à risque? • Une fois que la numération des CD4 est normalisée, le risque de mortalité et de morbidité se normalise aussi • Il peut y avoir seulement un sous-groupe de patients VIH+ qui courent un risque accru de maladies liées au vieillissement • Diagnostic tardif • Traitement avec un ARV plus ancien • Patients qui ne présentent pas une reconstitution immunitaire optimale

7. Facteurs liés aux patients,facteurs de l'hôte et virus • Le traitement ARV ne devrait pas prendre tout le blâme pour les effets métaboliques et inflammatoires • Pertinent pour un sous-groupe de patients • Les facteurs de risque peuvent être plus importants • Évitez les médicaments qui pourraient accentuer les risques associés au comportement du patient, tel le tabagisme

8. Inflammation, récupération des lymphocytes T, et MCV • Étude SMART • Lorsque le VIH n'est pas maîtrisé • Davantage d'inflammation • Davantage de dommages endothéliaux • Risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV) • Traiter les patients plus tôt peut réduire ces types de dommages • Cela pourrait augmenter les dommages associés au traitement • Cependant, cela a probablement un impact moins négatif qu'il y en aurait à retarder le traitement

9. IP et risque cardiovasculaire • Ritonavir • Dyslipidémie liée à la dose • Ce ne sont pas tous les inhibiteurs de protéase (IP) qui sont associés à un risque accru d'infarctus du myocarde (IM) • Le lopinavir et le ritonavir sont associés à un risque accru • L'indinavir est associé à un risque accru, seul ou en association • L'atazanavir n'est PAS associé à un risque accru, seul ou en association • Il n'est donc pas approprié de parler d'un effet de classe

10. Mécanismes de l'effet des IPsur les MCV • Voies biologiques de l'effet cardiovasculaire • Dyslipidémie • Insulinorésistance • Kaletra (lopinavir + ritonavir), indinavir • Le choix de l'IP varie en fonction • De la facilité d'utilisation • Des effets secondaires Tous les choix ne seront pas appropriés pour tous les patients

11. Utilisation des statines chezles patients VIH+ • Le VIH est considéré comme un facteur de risque de MCV en France • Ceci influe sur les lignes directrices pour l'utilisation des statines • On a recours aux médicaments plus tôt chez les patients VIH+

12. Obésité, VIH et MCV • Diabète • Davantage relié • Au mode de vie • À l'épidémie d'obésité • Le traitement peut contribuer : • par des effets biologiques directs sur l'insulinorésistance • parce que les gens se sentent en meilleure santé et donc mangent plus • Le VIH est un facteur de risque, mais pas un facteur dominant

13. Cependant ... • Certaines personnes prennent du poids rapidement après le début du traitement ARV • Cette prise de poids tend à être abdominale • Elle provoque le déclenchement du syndrome métabolique • Certains choix de médicaments sont associés à l'insulinorésistance • Indinavir • Ritonavir • Lopinavir/ritonavir • Le raltégravir et le maraviroc ne sont PAS associés à l'insulinorésistance • Protéine C-réactive • Augmentations chez les patients prenant l'association lopinavir/ritonavir (Kaletra) • Diminutions avec le raltégravir

14. Les médicaments spécifiques choisis ont de l'importance • Le choix de médicaments peut influer sur • L'insulinorésistance • Les marqueurs de l'inflammation • Les marqueurs lipidiques • L'exposition cumulative aux analogues de la thymidine (y compris si elle résulte d’une utilisation passée) est un facteur de risque

15. Immunométaboliques • Pas beaucoup de données • L'inflammation est liée à l'athérosclérose • On ignore si seule une inflammation spécifique pose un risque • Davantage de recherches seront nécessaires pour déterminer l'effet de l'inflammation généralisée associée au VIH • L'inflammation causée par des infections associées au VIH est également une préoccupation potentielle

16. N'oubliez pas les avantages du traitement • Le traitement est une bonne chose pour les patients • Un traitement précoce peut être encore plus avantageux • Il réduit l'inflammation systémique • Essayez de ne pas vous laisser trop absorber par les facteurs de risque potentiels de traitements qui aident les patients à vivre plus longtemps et en meilleure santé qu'ils ne le feraient autrement • Le traitement du VIH peut également améliorer la santé globale, grâce à une surveillance accrue, par rapport aux patients VIH

17. Patients âgés de 50 ans • Commencer les statines • Scintigraphie osseuse • Scores calciques coronaires • Bilan de santé complet • Traitement vigoureux des maladies liées au vieillissement

18. Co-infection - Hépatite C • Cause importante de • Risque cardiovasculaire • Risque rénal • Virémie positive pour le virus de l'hépatite C (VHC) • Contribue à entraîner des issues cliniques significatives

19. VIH et néphropathie • Certains médicaments affectent la fonction rénale • Ténofovir (TDF) • Tubulopathies • Certains inhibiteurs de protéase (IP) Le TDF et les IP peuvent êtres particulièrement dangereux en association

20. Outils pour surveiller la néphropathie • DFG calculé (débit de filtration glomérulaire) • Basé sur les taux de créatinine • Ne constitue pas toujours une évaluation précise de la fonction rénale • Certains médicaments ARV élèvent la créatinine sans affecter le débit de filtration • Dolutégravir (inhibiteur de l'intégrase à l'étude) • Ritonavir • Cobicistat (amplificateur à l'étude) • Rilpivirine • Nous avons besoin de nouvelles façons d'évaluer la fonction rénale

21. Surveiller la néphropathie • N'oubliez pas les facteurs non liés au VIH qui peuvent affecter la fonction rénale • Hypertension, etc. • Le DFGe ne permet pas de surveiller efficacement les dommages tubulaires, qui constituent la préoccupation principale avec de nombreux médicaments pour le VIH

22. Message à retenir • Amélioration globale du traitement du VIH • Les patients vivent plus longtemps • Les événements non inflammatoires sont relativementpeu importants • Mieux vaut la médication que le VIH • Toutefois, les nouveaux médicaments peuvent compliquerle suivi, alors même qu'ils améliorent les résultats • Bonne nouvelle! • Les patients ne sont pas malades à cause de l'immunodéficience

23. La difficulté du traitement du VIH • Les soins cliniques des maladies non transmissibles et de l'infection au VIH doivent faire l’objet d’une surveillance étroite • On doit cesser de se concentrer seulement sur la maladie infectieuse • En intégrant des approches de santé globale, on peut améliorer la qualité de vie • Il est important d’avoir une vue d’ensemble Lorsque vous traitez des patients infectés par le VIH, vous devez toujours garder en tête l'importance des interactions médicamenteuses et des préoccupations immunologiques