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多学科协作共同应对细菌耐药

多学科协作共同应对细菌耐药. 任 南 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地. 2007 年 11 月 27 日卫生部黄洁夫副部长在北京与 WHO 代表签约加入 “ 全球患者安全联盟倡议 ” ！. 卫生部承诺 五项行动预防和控制医院感染. 重视预防和控制医院感染的各项工作 ； 在国家层面 开展有利于感染控制的各项活动 ； 不断完善并实施预防和控制医院感染的 技术性标准 ，促进 医院感染管理的科学化、规范化 ；

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多学科协作共同应对细菌耐药

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  1. 多学科协作共同应对细菌耐药 任 南 中南大学湘雅医院感染控制中心 湖南省医院感染管理质量控制中心 卫生部医院感染监控管理培训基地

  2. 2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！

  3. 卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染 • 重视预防和控制医院感染的各项工作； • 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； • 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； • 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作； • 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。

  4. 世界卫生组织于1986 年向全球推荐的五类控制医院感染的措施包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。

  5. WHO遏制抗生素耐药的全球战略(1)(2000年草案) • 抗生素耐药是需要紧急采取行动的全球性问题 • 给健康事业和经济带来更大负担，是某些地区安全和政治稳定的一个潜在威胁 • WHO遏制耐药全球战略 • 减少耐药问题对健康事业及其费用的影响 • 延长现存药物使用生命 • 鼓励发展新药

  6. WHO遏制抗生素耐药的全球战略(2) • 执行1998年世界卫生大会决议 • 改进措施以阻止感染和耐药病原体传播 • 加强立法，禁止生产和流通领域的伪造抗生素 • 禁止非正规市场和无处方出售抗生素 • 减少抗生素在食用动物中的应用 • 监测抗生素使用量和使用模式以及控制措施的效果

  7. WHO遏制抗生素耐药的全球战略(3) • 对病人和公众的教育 • 医师及药剂师教育与管理 • 医院管理 • 建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药 • 建立有效的医院感染和药品管理委员会 • 制立抗生素指南及医院抗生素处方集 • 监测抗生素使用，将结果反馈给医师和诊断实验室 • 保证拥有与医院水平相当的微生物学实验室服务 • …… • 保证药品促销活动有教育价值,符合WHO临床用药促销准则(1988年)及国际制药工业协会有关协议

  8. WHO遏制抗生素耐药的全球战略(4) • 药品促销规则 • 要求促销活动符合国家或国际认可的规范语言 • 保证上述规范化语言覆盖包括Intern网在内的直接面对消费者的广告 • 系统监测促销活动是否与注册内容相符合 • 区别并消除那些鼓励滥用抗生素的经济刺激 • 医生根据数据表进行促销，属不合理使用抗生素

  9. 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生。 （二）严格实施隔离措施。 （三）切实遵守无菌技术操作规程。 （四）加强医院环境卫生管理。 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管

  10. 细菌的主要耐药机制 • 外膜的通透性 • 产生低亲和力的受体 • 产生钝化酶或灭活酶 • 主动外排系统

  11. 耐药细菌 突变 XX 耐药基因转移 新的耐药细菌 抗菌药物耐药性的出现 敏感细菌

  12. 耐药菌株极少 抗生素暴露 耐药菌株为主 x x x x x x x x x x x x 选择抗菌药物耐药菌株

  13. 抗生素选择性压力 • 反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 • 美国每年抗生素处方1.6亿份，用量25000吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用 • 在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生素30份，用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理

  14. 医院感染病原菌的耐药性 万古霉素耐药肠球菌 甲氧西林耐药金葡菌 非ICU患者 ICU患者 Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

  15. 医院感染病原菌的耐药性 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 3rd 头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌 非ICU患者 ICU患者 Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

  16. 耐药菌所致ICU医院感染的发生率: 1999 vs 1994-98 病原菌 # 株数 % 增加* 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 2657 49% 3rd头孢菌素耐药大肠埃希菌 1551 48% 甲氧西林耐药金葡菌 2546 40% 万古霉素耐药肠球菌 4744 40% 亚胺培南耐药假单胞菌 1839 20% * 耐药菌株增加百分比 Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

  17. 抗菌药物耐药病原菌 预防感染 阻断传播 感染 抗菌药物耐药 有效地诊断和治疗 合理应用 应用抗菌药物 抗菌药物耐药性:预防策略的关键 敏感病原菌 病原菌

  18. 预防感染 • 医院内肺炎 • 泌尿道感染 • 导管相关性血流感染 • 手术部位感染 • 。。。。。。

  19. 有效的诊断和治疗 • 一、针对病原体治疗 • 病原菌培养 • 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 • 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗

  20. 重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况 不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者) 45.2% 34.3% 社区感染 医院感染 社区感染并发医院感染 17.1% % 不恰当治疗 患者分组 Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74

  21. 48 家临床微生物实验室药敏试验的准确性 病原菌 准确性 甲氧西林耐药金葡菌 100% 万古霉素耐药屎肠球菌100% 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 100% 红霉素耐药肺炎链球菌 97% 碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌 75% 产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌 42% Source: Steward CD, et al: Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;38:59-67

  22. 有效地诊断和治疗感染 二、感染病专家和临床药学专家的参与可改善严重感染的预后

  23. 合理应用抗菌药物 一、控制抗菌药物应用

  24. 改善抗菌药物应用的方法 • 教育临床医生 • 标准的抗菌药物订单 • 药品目录限制 • 审批制度 • 药房替换或转换 • 各科室药物应用评估 (DUE) • 交互式临床医生教育 • 实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式 • 计算机辅助医嘱录入系统

  25. 美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》(1997)美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》(1997) • 优化抗生素应用的战略目标 • 经验性治疗和预防应用要选择最适宜的抗生素，按最佳疗程使用 • 通过教育和管理手段改进抗生素处方规范 • 建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响 • 制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则，对重要抗菌药物的应用提供指导

  26. 检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标 • 开发耐药快速检测和报告系统 • 开发能快速识别耐药倾向的系统 • 增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔离和环境控制的措施 • 将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部分，为这些计划提供必要的资源 • 制订特殊的耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划

  27. 优化抗生素应用、降低和预防耐药的策略 • 合理使用所有抗生素 • 确定和执行需要禁用、控制或限制使用的抗生素种类或品种 • 抗生素轮换或循环使用(策略性换药或抗生素干预策略) • 联合用药预防耐药性产生 Clin Infect Dis 1997; 25: 584

  28. 限制抗生素使用减少耐药菌的研究 研究者 国家 目标病原菌 措施 结果 Rahal等 美国 ESBLs-Kpne 全院限制CS ESBLs-Kpne↓ Imp用量↑ 耐Imp铜绿假单胞菌↑ 多产耐药GNB ↓ Giamarellou等 希腊 G-菌 限制CS、FQ 受限制AB ↓ 其他：教育 不受限AB— 耐药率↓ Climo等 美国 耐克林霉素 限制克林霉素 艰难梭菌腹泻↓ 艰难梭菌 克林霉素量↓ 克林霉素敏感性↑ Ann Intern Med 2001; 134: 298

  29. 抗生素轮换使用减少耐药菌的研究 研究者 国家 动机 措施 结果 Gerding等 美国 GNB耐GM↑ GM和KM轮用， GNB对GM敏感性↑ 周期12-51月， 持续10+年 Dominguez等 美国 粒细胞减少患者 4种抗生素轮换 抗生素药敏谱(-)，肠球 耐万古肠球菌↑ 周期4-6月， 菌感染↑，粒细胞减 多耐药GNB ↑ 持续19月 少患者此策略可以使用 Gruson等 法国 GNB对CAZ和 限制CAV和Cip VAP↓耐药GNB ↓ Cip 耐药率↑ 据每月药敏资料， 不合理AB应用↓ 轮换使用不同药物 作为经验性治疗 Ann Intern Med 2001; 134: 298

  30. 抗生素干预策略减少耐药的初步研究(1) 报告者 耐药 临床 干预 结果 Rice, LB 耐头孢他啶 VA医院 哌拉西林/ 9月间耐药 等(1996) 肺炎爆发 三唑巴坦取代 率减少75% Quale, J 耐糖肽类， VA医院 减少头孢噻肟、 8月间粪肠球 等(1996) 粪肠球菌 克林、万古应用 菌耐药率降低 传播 代之以哌拉西林 70% /三唑巴坦和 氨苄西林/舒巴坦

  31. 抗生素干预策略减少耐药的初步研究(2) 报告者 耐药 临床 干预 结果 Kollef, MH 耐药GNB引起 SICU 环丙沙星取代 6月间GNB-VAP抗 等(1997) 医院感染传播 头孢他啶 生素耐药率降低78% (败血症，肺炎) Mebis, J 头孢他啶耐药的 血液科 头孢吡肟+阿3年间肠杆菌属和枸 等(1998) 可诱导的肠杆菌 病房 米卡星取代头 椽酸杆菌耐药率减少 传播 孢他啶 80%-100% Struelen, MJ 头孢他啶和环丙 ICU 头孢吡肟代 1年间肠杆菌耐药减 等(1998) 耐药产气肠杆菌 头孢他啶和 少75%， 产气肠杆菌 传播 环丙 耐药减少10倍 Clin Microb Infect 1999; 5:s21

  32. 抗生素应用与耐药存在因果关系的证据 • 抗生素用量的变化与耐药率的变化平行(有例外) • 医院内菌株耐药率较社区获得菌株的耐药率高 • 医院感染暴发流行时， 耐药菌感染患者先期抗生素应用显著高于对照组 • 抗生素疗程越长，耐药寄殖菌的可能性越大 Shlaes et al. CID 1997; 25:584

  33. Cunha认为 • 抗生素用量与耐药性仅部分相关。抗生素使用越多越容易引起耐药的概念并不完全 • 有些抗生素即使应用不多也容易耐药，如铜绿假单胞菌对CAZ和CIP耐药即是如此；相反，有些抗生素即使应用较广亦不易引起耐药，如铜绿假单胞菌对于美罗培南和头孢吡肟（马斯平）即是 • 抗生素使用时间的长短与耐药率无关，如呋喃坦啶、多西环素。一般说一种抗生素广泛使用后两年内不发生耐药，以后即使长期广泛使用其耐药的可能性亦很少 Med Clin North Am 2000; 84: 1407 Drag of Today 1998; 34: 107

  34. 人群抗生素使用强度与选择耐药的影响因素 • Stuart Levy 提出选择耐药“阈值”理论：个人与整个人群不同，不同人群之间也不同 • 抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。 -高耐药可能性药物—氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶 • 低(无)耐药可能性药物—呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、头孢吡肟（马斯平）、美罗培南 • 结论：抗生素使用导致耐药的程度很难确定，不能根据抗生素的应用情况预测细菌对特定药物的耐药水平 Ann Intern Med 2001; 134: 298 Med Clin North Am 2001; 85: 43

  35. 医疗机构预防抗菌药物耐药的策略 • 通用的健康交流策略 • 目的 • 使临床工作者/患者及其他人员认识到问题的严重性 • 增强医疗保健机构抗菌药物耐药性不断增高问题的意识 • 激发其产生兴趣并参与预防耐药性的干预计划

  36. 计算机辅助医嘱录入系统 • 依据当地资料制订计算机辅助决策系统 • 7年期间62,759例 患者接受抗菌药物治疗 1988 1994 病例-综合指数 1.7481 2.0520 医院病死率 3.65% 2.65% 每例患者抗生素费用 $122.66 $51.90 围术期抗生素给药时机恰当 40% 99.1% • 抗生素耐药性稳定 • 药物不良事件降低 30% Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-90

  37. 合理应用抗菌药物 二、用本单位细菌耐药情况指导临床抗菌药物使用

  38. 不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率 耐药率% 患者特征 旧金山总院 1996-1997

  39. 加强对多重耐药菌的监测 • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） • 耐万古霉素肠球菌（VRE） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 • 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） • 多重耐药的非发酵菌 • 。。。。。。

  40. （一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

  41. 合理应用抗菌药物 三、排除污染和定植

  42. 培养前的可能性 • 危险因素 • 人工装置 • 临床证据 • 培养后的可能性 • # 阳性 / # 培养 • 比较耐药谱 • 比较基因型 Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7 解释血培养“阳性”结果 败血症: 不太可能不肯定很可能 • 金葡菌 • 肺炎链球菌 • 肠杆菌科细菌 • 铜绿假单胞菌 • 白色念珠菌 • 棒状杆菌属 • 非-炭疽杆菌 • 痤疮丙酸杆菌 • 凝固酶阴性葡萄球菌

  43. 合理应用抗菌药物 四、加强特殊抗菌药物使用的管理

  44. “特殊使用”的抗菌药物严格掌握临床应用指征，专家会诊同意，由具有高级职务医师处方 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素； （四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； （五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

  45. 抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出 标准治疗组 试验治疗组 变量 (n=42) (n = 39) 方案 临床医生判断 环丙沙星 400mg (所有治疗; 18 种药物) (IV bid x 3 days) 疗程 > 3日 97% 28% 抗菌药物耐药 35% 15% 住院时间 平均/中位数 14.7 / 9 days 9.4 / 4 days 病死率 (30日) 31% 13% 抗菌药物费用 平均 /总计l $640 / $16,004 $259 / $6484

  46. 预防传播 一、多重耐药细菌感染或定植者的隔离

  47. 预防和控制多重耐药菌的传播 —隔离 • 标准预防 • 额外预防 • 接触隔离 • 飞沫隔离 • 空气隔离

  48. 标准预防的基本特点 • 认定病人的血液、体液、分泌物，排泄物均具有传染性，须进行隔离 • 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播 • 强调双向防护 • 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

  49. 对确诊或可疑感染了多重耐药菌感染病人，在进行标准预预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。 1、病人的隔离 1）病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。 2）限制病人的活动范围。 3）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。

  50. 2、防护隔离 1）进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。 2）离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。 3）进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。 隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。

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