1 / 57

Poród przedwczesny

Poród przedwczesny. S. Świderski. Poród przedwczesny – wg. WHO. Zakończenie ciąży pomiędzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka. Poród przedwczesny – częstość. Finlandia- 6,3 %

Download Presentation

Poród przedwczesny

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Poród przedwczesny S. Świderski

  2. Poród przedwczesny – wg. WHO Zakończenie ciąży pomiędzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka.

  3. Poród przedwczesny – częstość Finlandia- 6,3 % Norwegia - 7,5 % Szwecja - 5,8 % Islandia - 3,6 % Dania - 3,3 % Holandia – 4,5 % USA: 1990- 10,6 %2001- 11,9 % Polska: 4.5 – 12 % (7.2 – 8.4 %) Indie: 34 %

  4. Poród przedwczesny - przyczyny Etiopatogeneza pozostaje nieznana !!! U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

  5. Zgony okołoporodowe na 1000 urodzeń w zależności od masy ciała 500-1000g - 720 1000-2500g - 84 > 2500g - 3.3

  6. Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Papiernika • Socjalne • niski poziom • socjoekonomiczny • wiek matki • (<18 i >35 lat) • palenie papierosów • wielorodność • stresy • Medyczne • przebyte porody przedwczesne, • poronienia • ciąża wielopłodowa • łożysko przodujące • przedwczesne odklejenie łożyska • wielowodzie • zapalenie owodni • infekcje pochwowe, infekcje dróg • moczowych • przedwczesne pęknięcie pęcherza • płodowego • niedokrwstość • krwawienia • niewydolność cieśniowo-szyjkowa • wady macicy

  7. Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Salinga • przeciążenie pracą fizyczną, umysłową • stresy • trudne warunki życiowe • zakażenia • wady rozwojowe macicy • ciąże wielopłodowe i inne

  8. Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Chamberlaina • Przyczyny prowadzące do indukcji porodu: (nadciśnienie w ciąży, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, konflikt serologiczny, cukrzyca) • Przyczyny związane z wystąpieniem spontanicznej czynności skurczowej: (wrodzone wady macicy, PROM, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, ciąża bliźniacza) • Przyczyny niepoznane.

  9. PORÓD • jest zjawiskiem wieloczynnikowym, wymagającym zintegrowania szeregi zmian w macicy (myometrium, doczesnej, szyjce macicy) które pojawiają się stopniowo przez wiele dni i tygodni. • nie jest możliwe wyróżnienie tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za inicjacje porodu. • wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w macicy, nasilenie powstawanie połączeń międzykomórkowych i aktywacja receptorów oksytocynowych. • na tak przygotowany miesień macicy działają czynniki endo- , para- i autokrynne pochodzące z jednostki płodowo- łożyskowej.

  10. PORÓD przejście nieregularnej czynności skurczowej myometrium w regularną warunkuje rozpoczęcie się porodu. zmiany te są zależne od płodu i jego wpływu na: - produkcję hormonów steroidowych łożyska, - poprzez mechaniczne rozciąganie mięsna macicy - wydzielanie hormonów neuroprzyssadkowych i innych. - wydzielanie stymulatorów syntezy prostaglandyn.

  11. PORÓD poród o czasie- następstwo uwolnienia myometrium spod hamujących czynników działających podczas ciąży poród przedwczesny- załamanie się prawidłowych mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w fazie czynnościowego spokoju

  12. U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

  13. Poród przedwczesny - objawy • Skurcze macicy • Skracanie się i rozwieranie części pochwowej szyjki macicy

  14. Fizjologiczna czynność skurczowa macicy w ciąży: Skurcze Alvareza- duża częstotliwość, mała amplituda, nieskoordynowane, nieodczuwane przez ciężarną, podwyższają ciśnienie w macicy o ok. 0.2-0.5 kPa Skurcze Braxton-Hicksa- większa amplituda, częstotliwość 1-2 na godzinę, odczuwane przez ciężarną jako niebolesne „stawianie się” macicy Skurcze przepowiadające ??? Czy odczuwane przez ciężarną skurcze są zjawiskiem normalnym, czy patologią ??? Skurcze macicy

  15. Skurcze macicy • Zdaniem różnych autorów wyznacznikiem porodu przedwczesnego jest od 3 do 12 skurczów macicy na godzinę. • Każda czynność skurczowa, której towarzyszy dojrzewanie szyjki macicy jest objawem zagrażającego porodu przedwczesnego.

  16. Ocena szyjki macicy • Długość • Rozwarcie ujść • Konsystencja • Stosunek osi szyki macicy do osi pochwy • Wysokość części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

  17. Ocena szyjki macicy – skala dojrzałości wg. Bishopa

  18. ROZPOZNAIE obecność regularnej czynności skurczowej macicy powodującej skrócenie części pochwowej o co najmniej80 % i jej rozwarcie na co najmniej 2 cm

  19. ROZPOZNAIE- badania biochemiczne • fibronektyna płodowa • stężenie estriolu w ślinie ciężarnych • stężenie relaksyny w surowicy krwi (s-relaksyna) • stężenie hormonu uwalniającego kortykotropinę

  20. Profilaktyka porodu przedwczesnego • Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego • Ocena stanu szyjki macicy • Monitorowanie czynności skurczowej

  21. Postępowanie w porodzie przedwczesnym zagrażającym • Wyłączenie aktywności fizycznej • Leczenie przyczynowe (np. zakażeń, niedokrwistości) jeśli znamy przyczynę • Tokoliza farmakologiczna • Stymulacja dojrzewania płuc płodu

  22. ? • Czy przedłużenie ciąży nie niesie ze sobą ryzyka dla matki? • Czy przedłużenie ciąży nie wpłynie niekorzystnie na stan płodu?

  23. Cel postępowania leczniczego przed 34 tyg. ciąży – odroczenie chwili porodu • Umożliwia to: • Transport do ośrodka o wyższej referencyjnośći • Kortykosterydy – zwiększenie dojrzałości płuc zmniejszając w około 50% przypadków częstość ZZO

  24. Leki tokolityczne • Blokery kanału wapniowego • ß-mimetyki • MgSO4 • Inhibitory syntezy prostaglandyn • Antagoniści oksytocyny • Inne (progesteron, alkohol etylowy, antybiotyki, leki psychotropowe, leki spazmolityczne, donory NO)

  25. Blokery kanału wapniowego • Hamują napływ Ca++ do komórki • Porównanie nifedypiny z zastosowaniem betamimetyków przyniosło podobne rezultaty. • Dawkowanie nifedypiny : • od 30 mg/dobę do 160 mg /dobę; • 40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwyższa dawka • Mogą być kojarzone z -mimetykami (łagodzą niekorzystny wpływ -mimetyków na układ krążenia) • Nifedypina (Cordafen) • Werapamil (Isoptin)

  26. Antagonista oksytocyny – Atosiban (Tractocile) • Tokolityk przyszłości ? • Właściwie brak działań nieporządanych i przeciwwskazań przy skuteczności podobnej do ß-mimetyków. • Wysoka cena

  27. ß- mimetyki Pobudzenie receptora ß - relaksacja macicy Aktywacja cyklazy adenylowej ATP cAMP   Ca++ ß1-działanie na mięsień sercowy -pobudzenie lipolizy ß2 -relaksacja mięśnia macicy -poszerzenie łożyska naczyniowego -rozszerzenie oskrzeli -retencja wody w organizmie -glikogenoliza

  28. ß- mimetyki Stosowane od 18 – 20 Hbd Fenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina Przenikają przez łożysko (wpływ na płód) • Środki ostrożności • wnikliwy, ukierunkowany wywiad • wykonanie EKG u matki • kontrola podaży płynów • kontrola glikemii • kontrola stężenia elektrolitów w surowicykrwi • Objawy uboczne • obniżenie RR • tachykardia • zaburzenia rytmu serca • zaburzenia żołądkowo-jelitowe • drżenia mięśniowe • hiperglikemia

  29. ß- mimetyki • Powikłania • Niewydolność krążenia z obrzękiem płuc • Kardiomiopatia • Przewlekła tachykardia • Martwica mięśnia sercowego (adrenergiczne zapalenie mięśnia sercowego). • Przeciwwskazania • Choroby serca (przed podaniem ß-mimetyków EKG!) • Tyreotoksykoza • Cukrzyca (przeciwwskazanie względne)

  30. MgSO4 • Wypiera jony Ca z komórki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe • Dawkowanie- do 24 g/dobę • Wg. najnowszych danych jego działanie jest poddawane w wątpliwość, natomiast udowodniono jego niekorzystny wpływ na płód. • Objawy przedawkowania: • osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego • zaburzenia oddychania • zaburzenia rytmu serca • Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia

  31. Inhibitory syntezy prostaglandyn • Hamują syntezę prostaglandyn przez wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego • Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdrażane zazwyczaj gdy inne środki są przeciwwskazane lub nieskuteczne • Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy • Stosowane w krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd • Przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby wątroby

  32. Inne tokolityki • progesteron • alkohol etylowy • antybiotyki (?) • leki psychotropowe • leki spazmolityczne • Donory tlenku azotu • morfina

  33. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej

  34. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Grupa 0 • KTG • Podstawowe badania dodatkowe • Bez tokolityków • Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli /min = 75 ml/godzinę czyli ok. 500 ml/6 godzin 1000 ml/12 godzin • Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania, dalsza kwalifikacja ewentualnie do Nifedypiny lub odstąpienie od leczenia

  35. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej • Grupa 1 • KTG • Podstawowe badania dodatkowe • Tokoliza - NIFEDYPINA • 0 – 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o., następnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110 mg/dobę) • Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, około 12 godzin • Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza kwalifikacja. • Rozważyć podanie kortykosteroidów • (ß-metazon 2 x 12 mg i.m.)

  36. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej • Grupa 2 • KTG • Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z stężeniem magnezu • Rozważyć przeciwwskazania do zastosowania ß-mimetyków

  37. Przeciwwskazania do tokolizy • Obfite krwawienie • Przedwczesne odklejenie łożyska • Rzucawka • Śmierć wewnątrzmaciczna płodu • zapalenie błon płodowych • Nietolerancja leków tokolitycznych • Dojrzałość płodu • Letalna wada płodu • Ciężka postać wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu

  38. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Definicja: Zgładzanie i skracanie się szyjki macicy wraz z rozwieraniem się kanału szyjki bez wykładników przedwczesnej czynności skurczowej (niewydolność szyjki jako „zwieracza”) Częstość: 0,1 – 1,8 % Etiologia: • Wrodzona • Jatrogenna (uraz szyjki) • Hormonalna i biochemiczna

  39. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa • W ciąży: • Bezbólowe rozwieranie się szyjki macicy • Rola ultrasonografii • Wywiad • Poza ciążą: • Kwestionuje się rozpoznawanie n. c-s poza ciążą • Kanał szyjki macicy drożny dla rozszerzadła • Hegara nr 8 • Wywiad

  40. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie • Zachowawcze • Operacyjne (w czasie ciąży, przed ciążą) • Metody mechaniczne (krążki, pessaria, kapturki)

  41. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Wskazania do założenia szwu okrężnego: • Profilaktyczne • Wywiad położniczy wskazujący na n. c-s • Wyniki oceny klinicznej przed ciążą • Swobodne przechodzenie przez kanał szyjki rozszerzadła Hegara nr8 • Swobodne wyjmowanie cewnika Foley’a wypełnionego 2-3 ml wody • Zniekształcenie w obrębie ujścia wewnętrznego stwierdzane w HSG • Wewnątrzmaciczna ekspozycja da DES • Kliniczne wykładniki jatrogennego urazu szyjki • Terapeutyczne Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz ultrasonograficzne wykładniki wpuklania się błon płodowych do ujścia wewnętrznego szyjki macicy

  42. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Warunki do założenia szwu okrężnego: • Prawidłowy rozwój płodu • Wykluczenie zagrażającego porodu przedwczesnego • Prawidłowa biocenoza pochwy • Dobry stan ogólny ciężarnej Skurcze macicy i infekcja w drogach rodnych są przeciwwskazaniem do założenia szwu okrężnego !!!

  43. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Rodzaje szwów okrężnych: • McDonalda • Wurma i Hefnera • Herveta • Baumgartnera • inne

  44. Szew okrężny

  45. Powikłania założenia szwu okrężnego • PROM (1-9 %) • Zakażenie wewnątrzowodniowe (1-8 %) • Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %) • Dyslokacja szwu (3-13 %) • Przetoki pęcherzowo-pochwowe, intensywne krwawienie (bardzo rzadko)

  46. Pessaria szyjkowe

  47. Czynniki wpływające na rozwój płuc płodu: • PRZYSPIESZAJĄCE: • przewlekłe nadciśnienie u matki • choroba serca u matki • zawały łożyska • hipotrofia • hemoglobinopatie • OPÓŹNIAJĄCE: • cukrzyca • konflikt serologiczny • płeć męska

More Related