Λοιμώξεις του αναπνευστικού

1. Λοιμώξεις του αναπνευστικού Week 7 ΜΑΡΙΟΣ ΜΗΤΣΙΟΥ PT, MSc Wk_7_Resp infections 25_11

2. Πλάνο • Σύνδεσμοι με κα Fletcher • Επισκόπηση των όρων και της παθολογίας των αναπνευστικών λοιμώξεων • Ιατρική Αντιμετώπιση • Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας Wk_7_Resp infections 25_11

3. Λοιμώξεις της Αναπνευστικής Οδού • Ένας αόριστος όρος, ο οποίος χρησιμοποιείται για να περιγράψει οξείες λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένων • μύτη, ιγμόρεια , φάρυγγας, (λάρυγγας) , • (λάρυγγας), τραχεία και βρόγχοι • Οι περισσότερες προκαλούνται από ιούς, λιγότερες από μικρόβια • Οι περισσότερες συμβαίνουν κατά τους χειμερινούς μήνες • Η μετάδοση των οργανισμών που προκαλούν λοίμωξη διαδραματίζεται μέσω αεροζόλ, σταγονιδίων ή από χέρι σε χέρι Wk_7_Resp infections 25_11

4. Παθογόνα • Ιοί • Βακτηρίδια • Μύκητες • Πρωτόζωα • Παράσιτα Wk_7_Resp infections 09_10

5. Εργαστηριακός έλεγχος ορολογίαςLaboratory testing terminology • Μικροβιολογία • Μικροσκοπική Καλλιέργεια δείγματος πτυέλου+ ευαισθησία • Για να ελέγξουν λοιμογόνους οργανισμούς συνήθως μικρόβια • Παθογόνων έναντι αποικιακών οργανισμών • Έλεγχοι για ευαισθησία στα αντιβιοτικά • Ιολογία • Για τους ιούς • Κυτταρολογία • Αναζητώντας για ανώμαλα κύτταρα Wk_7_Resp infections 09_10

6. Λοιμώξεις της Άνω Αναπνευστικής Οδού Upper Respiratory Tract Infections • Κοινό κρυολόγημα-ρινόρροια, ρινική απόφραξη, φτέρνισμα, πονόλαιμος • Προκαλείται από ιό άνω των 200 τύπων , οι οποίοι προλαμβάνουν την ανάπτυξη ανοσίας • Περίοδος επώαση 1-3 ημέρες • Rx – Παρακεταμόλη –αναλγητικά και αντιπυρετικά, NSAIDS όπως ibuprofen, αναλγητικά,και αντιφλεγμονώδη μέσα (αντιπυρετικά). Η ασπιρίνη είναι καλύτερο αντιπυρετικό, αλλά προσοχή στις αλλεργικές επιπλοκέςGI/allergy complications • Εάν ο ασθενής έχει κοινό μικρόβιο στο ρινοφάρυγγα, όπως Αιμόφιλο ΓρίπηςHaemophilus Influenzaeή Διπλόκοκκο της Πνευμονίας Streptococcus Pneumoniae, αυτό μπορεί και να πολλαπλασιάζεται προκαλώντας ιγμορίτιδα – μπορεί να μεταναστεύει προς τα κάτω στο αναπνευστικό δέντρο στους βρόγχους (βρογχίτιδα) –ίσως στις κυψέλες των πνευμόνων (πνευμονία) Wk_7_Resp infections 25_11

7. Λοιμώξεις της άνω αναπνευστικής οδού Upper Respiratory Tract Infections • Ιγμορίτιδα-πόνος στο πρόσωπο, ρινική απόφραξη, απέκκριση d, μετακαταρροή, πυρετός, πονοκέφαλος • Ιϊκά / βακτηριδιακά, • Rx: αποσυμφορητικά μύτης ,αναλγησία, • Αντιβιοτικά σε περίπτωση βακτηριδιακού συστατικού • Εγχείρηση σε περίπτωση υπερτροφίας ρινικού ιστού • Φαρυγγίτιδα-πονόλαιμος, συνήθως μέρος κρυολογήματος, με ενδεχόμενο όμως να αποτελεί ξεχωριστή ασθένεια • Συνήθως ιϊκή, ενδεχομένως και βακτηριδιακή • Rx: αντιβιοτικά σε περίπτωση βακτηριδιακού συστατικού Wk_7_Resp infections 25_11

8. Λοιμώξεις της Αναπνευστικής Οδού Respiratory Tract Infections • Λαρυγγίτιδα • Φλεγμονή των φωνητικών χορδών • Καμία απαραίτητη θεραπεία καθώς δεν προκαλεί κάποια ανικανότητα/αναπηρία Wk_7_Resp infections 25_11

9. Λοιμώξεις της Αναπνευστικής Οδού Respiratory Tract Infections • Υμενογόνος λαρυγγίτιδα – τραχειολαρυγγοβρογχίτιδα! • Παιδιά – έως 5 ετών • Συνήθως ιϊκή·συμπτώματα – δυνατός βήχας, πυρεξία, ↑ RR, συριγμός καθώς ο αεραγωγός στενεύει • Rx, ξεκούραση,υγρασία, • Διασωλήνωση σε περίπτωση σοβαρότητας και/ ή αν σχετίζεται με λοιμώξεις της χαμηλότερης αναπνευστικής οδού LRTI • Οξεία Επιγλωττίτιδα-συνήθως παιδιά 2-3 ετών • Σπάνια, βακτηριδιακή (αιμόφιλος γρίπης τύπος B). • Συμπτώματα όπως της υμενογόνου λαρυγγίτιδας αλλά πιο αιφνίδια έναρξη και συαλοροή , καθώς όντας το παιδί δεν μπορεί να καταπιεί, εξαιτίας της διογκωμένης επιγλωττίδας • Επίσης πυρεξία, ασθμαίνουσα κατάσταση, συριγμός, • Πρόγραμμα ανοσοποίησης • Rxαντιβιοτικά • Ενδέχεται να καταλήξει σε θάνατο εάν ο αεραγωγός δεν διασφαλιστεί Wk_7_Resp infections 25_11

10. Λοιμώξεις της Αναπνευστικής Οδού Respiratory Tract Infections • Γρίπη-μεταδοτικός ιός υψηλού κινδύνου επιτίθεται κυρίως στην Ανώτερη Αναπνευστική Οδό και στους βρόγχους- κάποιες φορές και στο παρέγχυμα των πνευμόνων • πυρεξία, μυαλγία, πονοκέφαλος, αίσθημα κακουχίας, ξηρός βήχας, πονόλαιμος, ρινίτιδα • Συνήθως αποθεραπεύεται χωρίς αγωγή σε 1-2 εβδομάδες, αλλά μπορεί να προκαλέσει θάνατο σε μικρά παιδιά και σε ηλικιωμένους • Μπορεί να οδηγήσει και σε δευτερογενή βακτηριδιακή πνευμονία- • Πνευμονία στρεπτόκοκκου, αιμόφιλος γρίπη, χρυσίζων σταφυλόκοκκος • Αντιμετώπιση • Αντιπυρετικά • Ετησίως «αντιγριπικό εμβόλιο» ‘flu jab’ • Αντιβιοτικά σε περίπτωση δευτερογενούς βακτηριδιακής λοίμωξης Wk_7_Resp infections 25_11

11. Γρίπη των χοίρων • Swine Flu government site • Swine Flu DoH site • Weekly HPA update Wk_7_Resp infections 09_10

12. Οξεία Βρογχίτιδα • Φλεγμονή των βρόγχων • Συνήθως προκαλείται από ιούς (τους ίδιους που προκαλούν και τα κρυολογήματα) • Ενδείξεις και Συμπτώματα: • Πυρεξία • Υγρός βήχας – • Αρχικά πενιχρό και βλεννοειδές πτύελο , • Εάν δευτερογενώς μεταδοθεί η λοίμωξη μέσω βακτηριδίων τότε το πτύελο γίνεται βλεννοπυώδες, ίσως και αιματοβαμμένο(με κοιλίδες αίματος • Συριγμός, σφύξιμο στο στήθος • Ασθμαίνουσα κατάσταση (στενοί βρόγχοι εξαιτίας της φλεγμονής ή πιθανού βρογχοσπασμού προκαλώντας αυξανόμενο • Ενδέχεται να προκαλέσει βρογχοπνευμονία – δείτε αργότερα Wk_7_Resp infections 25_11

13. Οξεία βρογχίτιδα • Εάν ο ασθενής πάσχει από ΧΑΠ (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια), η βρογχίτιδα θα προκαλέσει έξαρση/επιδείνωση της ασθένειας • Ενδέχεται να προκαλέσει πτώση/ εξασθένηση του αναπνευστικού Τύπου ΙΙ • Αντιμετώπιση • Rx συμπτωματική σε πρώην υγιή άτομα, • Αντιβιοτικά εάν αναπτυχθεί δευτερογενής βρογχοπνευμονία • Επιθετική αγωγή εξασθένηση του αναπνευστικού Τύπου ΙΙ • μετά τα Χριστούγεννα! Wk_7_Resp infections 25_11

14. Βρογχιολίτιδα • Λοίμωξη και φλεγμονή των βρογχιολίων • Πρόβλημα μόνο στα μωρά και στα νήπια έως 2 ετών • Αιτία, τα βρογχιόλια τους συντελούν περισσότερο στην αντίσταση του αεραγωγού απ’ ό,τι σε έναν ενήλικα • Ιϊκή στην προέλευσή της • Respiratory Syncitial Virus (RSV), Parainfluenza and Adenovirus • Εκείνες που απαιτούν νοσοκομείο είναι συνήθως οι περιπτώσεις με προϋπάρχουσα πνευμονική ή καρδιακή ασθένεια, αλλά όχι πάντοτε • Φυσιοθεραπεία – χωρίς καμία αποδεδειγμένη αξία, εκτός εάν πρόκειται για δευτερογενή βακτηριδιακή λοίμωξη Wk_7_Resp infections 25_11

15. Πνευμονία • Φλεγμονή της περιοχής αερίων του πνέύμονα (παρέγχυμα του πνεύμονα) π.χ. κυψέλες και βρογχιόλια • Προκαλούνται από ιούς, βακτηρίδια ή άλλους οργανισμούς • ~60,000 εισαγωγές στο νοσοκομείο λόγω πνευμονίας στο ΗΒ (10% θνησιμότητα) • 25% όλων των θανάτων σε ηλικιωμένους σχετίζεται με πνευμονία Wk_7_Resp infections 25_11

16. Ονοματολογία της πνευμονίας Nomenclature of pneumonia • Πού αποκτήσατε τον οργανισμό • Κοινωνία • Νοσοκομείο (νοσοκομειακός) • Εισρόφηση • Τοποθεσία στον πνεύμονα • Βρογχοπνευμονία • Λοβώδης Πνευμονία • Λοιμογόνος οργανισμός • Ιϊκός • Βακτηριδιακός • Μυκητιασικός Wk_7_Resp infections 25_11

17. Πνευμονία • Κοινότητα όπου αποκτήθηκε Community acquired • Συνήθως έπεται μια ιϊκής αναπνευστικής λοίμωξης, ενδέχεται να εμφανισθεί σε πρώην υγιές άτομο ή με προϋπάρχουσα ασθένεια, π.χ. ΧΑΠ • Αναπτύσσεται στο σπίτι ή σε διάστημα 48 ωρών από την εισαγωγή σε νοσοκομείο • Νοσοκομείο Hospital acquired • Μεταδόθηκε στο νοσοκομείο, συνήθως δευτερογενώς από άλλη λοίμωξη /εξασθενίζουζα ασθένεια • Εισρόφηση Aspiration • Στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις • Εμετός • Και τα δύο προκαλούν αρχική βλάβη στον πνεύμονα+/- δευτερογενή βακτηριδιακή λοίμωξη Wk_7_Resp infections 25_11

18. Βρογχοπνευμονία Bronchopneumonia • Λοίμωξη του παρεγχύματος του πνεύμονα γύρω από τους βρόγχους, επεκτείνεται στις εγγύς κυψέλες και στα βρογχιόλια • Γι’ αυτό το λόγο ελλιπής/αποσπασματική (πνευμονική) πύκνωση, πολυεστιακή , συνήθως αμφοτερόπλευρη • Εξίδρωμα (πλάσματος και ινώδες) γεμίζει τις κυψέλες • Ουδετερόφιλο διήθημα, τοιχώματα κυψελών κατεστραμμένα στις περιοχές της φλεγμονής • Εμφανής διαπύηση και πύον • (Πνευμονική )πύκνωση των κυψελών με αποσπασματική ρήξη (τοιχωμάτων) • Οι οργανισμοί τείνουν να είναι λιγότερο παθογόνοι σε σχέση με εκείνους που προκαλούν τη λοβώδη πνευμονία και είναι συχνότεροι σε ασθενείς με προϋπάρχουσα πνευμονική ασθένεια, όπως τη ΧΑΠ Wk_7_Resp infections 25_11

19. Ενδείξεις και Συμπτώματα ΒρογχοπνευμονίαςSigns and Symptoms of Bronchopneumonia • Πυρετός / Πύρεξη • Ταχυκαρδία • Ταχύπνοια • Υποξαιμία • Κυάνωση • Σύγχυση/ Αταξία • Πτύελο++ • Αφυδάτωση • Αυξημένος Αριθμός Λευκοκυττάρων –Λευκοκύτωση Increased White Cell Count (WCC) – leucocytosis • Εκτεταμένα τριξίματα κατά την ακρόαση/ στηθοσκόπηση • Αποσπασματικές σκιές στισ ακτινογραφι΄ες Wk_7_Resp infections 25_11

20. Λοβώδης πνευμονία Lobar Pneumonia • Φλεγμονή περιοριζόμενη στο παρέγχυμα του πνεύμονα σε 1-2 λοβούς με ραγδαία εξάπλωση βακτηριδίων μέσω των πόρων του πνεύμονα • Οξεία συμφόρηση/υπεραιμία-αγγειοδιαστολή και οίδημα, προκαλώντας πνευμονική πύκνωση σε CXR • Ερυθρά Ηπάτωση (2-4 ημερών) - υπεραιμικά/ συμφορητικά αγγεία και ενδείξεις πλευρίτιδας • Φαιά Ηπάτωση (4-8 ημερών) –προχωρημένη πνευμονική πύκνωση με ερεθισμένα προς αποσύνθεση κύτταρα, αλλά όχι πύον • Λύση/ διάλυση της φλεγμονής (8-10 ημέρες)- το εξίδρωμα ρευστοποιείται και αποβάλλεται (μερικές φορές) ή απορροφάται (πιο συχνά) • Οργανισμοί συχνά πιο παθογόνοι από εκείνους που προκαλούν βρογχοπνευμονία Wk_7_Resp infections 25_11

21. Πύρεξη Πλευριτικός Πόνος στο στήθος Ταχυκαρδία Ταχύπνοια Υποξαιμία Υπόταση Κυάνωση Σύγχυση Βήχας- ίσως ξηρός αρχικά Πλευριτικό Εξίδρωμα Πλευρίτιδα +/- πτύελο Ρίγη Αφυδάτωση Αυξημένα λευκοκύτταρα Βρογχική αναπνοή επί των προσβεβλημένων λοβών Λοβώδης πύκνωση σε CXR Ενδείξεις και Συμπτώματα της Λοβώδους Πνευμονίας Signs and Symptoms of Lobar Pneumonia Wk_7_Resp infections 25_11

22. CXR RUL lobar pneumonia Horizontal fissure Wk_7_Resp infections 25_11

23. RLL pneumonia PA Lateral Wk_7_Resp infections 25_11

24. RUL lobar pneumonia Wk_7_Resp infections 25_11

25. Πνευμονία- αιτιολογικά αίτια Pneumonia – causative agents • Βακτηρίδια • Ο Διπλόκοκκος της πνευμονίας streptococcus pneumoniae • Ονομάζεται Πνευμονιοκοκκιακή πνευμονία pneumococcal pneumonia • Χρυσίζων σταφυλόκκοκος staphlococcus aureus • Ονομάζεται Σταφυλοκοκκική πνευμονία staphylococcal pneumonia • klebsiella pneumoniae • Το βακτηρίδιο του κυανού πύου pseudomonas aeruginosa • Αιμόφιλος γρίπης haemophilus influenzae • άλλα Wk_7_Resp infections 25_11

26. Πνευμονία- άλλα αιτιολογικά αίτια Pneumonia – other causative agents • Ιϊκά Viral • Ζωστήρ ανεμοβλογιάς (ιός της ανεμοβλογιάς) varicella zoster (chicken pox virus) • γρίπη • Μυκητικός • Μυκοβακτηρίδιο των πτηνών mycobacterium avium • Άτυπα • mycoplasma pneumonia • Κάποια χημικά, π.χ. χλωρίνη Wk_7_Resp infections 25_11

27. Ηλικιωμένοι Νεογνά/ Μικρά παιδιά Χειμώνας Σοβαρή Εγχείρηση/ Τεχνητός Αερισμός Κάπνισμα/ Αλκοολισμός/ Ναρκωτικά Χρόνια Ασθένεια Ιός HIV Σακχαρώδης Διαβήτης Diabetes mellitus Ελλιπής/ φτωχή διατροφή Οξύ νευρολογικό τραύμα, π.χ. CVA,κρανιακή κάκωση π.χ. κατεστραμμένοι μηχανισμοί κατάποσης και βήχα , βολβική παράλυση Πνευμονία Παράγοντες Κινδύνου –Σκεφθείτε ΓΙΑΤΙ Pneumonia Risk factors- think WHY? Wk_7_Resp infections 25_11

28. Ιατρική Αντιμετώπιση της Πνευμονίας Medical Management of Pneumonia • Υγρά • Αντιπυρετικά • Αναλγητικά • Σύμφωνα με είτε αποδεδειγμένο ή ύποπτο λοιμογόνο οργανισμό • Αντιβιοτικά • Αντιϊκά μέσα • Αντιμυκητικά φάρμακα • Οξυγόνο prn Wk_7_Resp infections 25_11

29. Επιπλοκές πνευμονίαςComplications of pneumonia • Απόστημα πνευμόνων • Η πλευρίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε: • Εμπύημα/πύωση (=λοίμωξη στην πλευρική χώρα) • Σηψαιμία • Εξασθένηση του Αναπνευστικού Συστήματος • Θάνατος Wk_7_Resp infections 25_11

30. Πνευμονία – Αντιμετώπιση Φυσικοθεραπείας Pneumonia - Physiotherapy management • Αξιολόγηση για τα προβλήματα φυσιοθεραπείαςAssessment for physiotherapy problems • Βρογχοπνευμονία • Δυσκολία στην απόχρεμψη βρογχοπνευμονικών εκκριμάτων- ποικίλη • Αυξημένη εργασία αναπνοής – τοποθέτησης /BC • Υποξαιμία +/- Περισσεία CO2 • Λοβώδης πνευμονία • Αυξημένη εργασία αναπνοής – τοποθέτησης • Υποξαιμία-τοποθέτηση για βελτίωση V/Q • Η κατακράτηση βρογχοπνευμονικών εκκρίσεων δεν αποτελεί συνήθως σοβαρό πρόβλημα στη λοβώδη πνευμονία. Οι εκκρίσεις είναι συνήθως πενιχρές και η απόγχρεμψή τους γίνεται εύκολα εάν ο πόνος ελέγχεται. Οι τεχνικές χειροθεραπείας δενδιευκολυνουν την απόφραξη των εκκρίσεων από μια πυκνωτική λοβική πνευμονία σε στάδια ερυθράς και φαιάς ηπάτωσης.Σε φάση λύσης της πνευμονίας η υποβολή σε ξηρές εκκρίσεις και ACBTενδέχεται να διευκολύνει τη καθαρότητα των εκκρίσεων • (Pain) Wk_7_Resp infections 25_11

31. Πνευμονικό Απόστημα Lung abscess • Μία εντοπισμένη περιοχή λοίμωξης στον πνεύμονα, η οποία έχει οδηγήσει σε συσώρρευση πύου σε κάποια κοιλότητα • Ακριβής τοποθεσία βρίσκεται μέσω CT/MRI scanning • Αγωγή • Αντιβιοτικά • Απόλυτη από θέσεως ξηρασία • Χειρουργική εκτομή σε περίπτωση κρισιμότητας Wk_7_Resp infections 25_11

32. Πνευμονικό Απόστημα LLL Wk_7_Resp infections 25_11

33. Πνευμονικό Απόστημα στο δεξιό κάτω λοβό Lung abscess right lower lobe Wk_7_Resp infections 25_11

34. Πνευμονικός λοβός Αριστερό Κάτω Λοβό LLL apical segmentκορυφαίο/έπακρο τμήμα Wk_7_Resp infections 25_11

35. Πλευρίτις Pleurisy • Όρος για τον πλευριτικό πόνο δευτερευόντως της πλευριτικής φλεγμονής-συνήθως • Επέκταση της Πνευμονίας στα πλευρά • Εάν γίνει λοιμογόνος τότε μπορεί να οδηγήσει σε εμπύημα= πύον στην πλευριτική κοιλότητα Wk_7_Resp infections 25_11

36. Φυματίωση Tuberculosis • Η συχνότητα της νόσου είναι σε ανοδική πορεία • Read and make you own notes from the chapter on TB, using the ‘Pathology template’ in a respiratory medicine book such as Bourke (2007)–older editions OK • Σε Γενικές Γραμμές OUTLINING • Επιδημιολογία • Έλεγχος • Κλινική πορεία • Αγωγή • Φυσιοθεραπεία • Συνήθως δεν συνιστάται καθώς οι εκκρίσεις καθαρίζουν εύκολα • Μπορεί όμως να διαπιστώσει εάν η ασθένεια συντρέχει με κάποια άλλη κατάσταση • Θέματα ελέγχου λοίμωξης Wk_7_Resp infections 25_11

37. Wk_7_Resp infections 09_10

38. Λοιμώξεις του Θώρακα Chest Infections • Από οξεία βρογχίτιδα σε απειλητική για τη ζωή πνευμονία • Γενικός ασαφής λαϊκός όρος, ο οποίος δεν θα έπρεπε να χρησιμοποιείται από ιατρικό προσωπικό, αλλά αυτό συνήθως συμβαίνει • Καλό θα ήταν να γίνεται προσπάθεια διάγνωσης της λοίμωξης και τι εμπλέκεται/ ποιες δομές εμπλέκονται • Αντιμετώπιση Φυσικοθεραπείας; • Σχετίζεται με τα καθορισμένα φυσιοθεραπευτικά προβλήματα κατά την αξιολόγηση Wk_7_Resp infections 25_10

39. DoH campaign launched last year still relevant especially with Swine Fluhttp://site360.theclubuk.com/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_080839 Wk_7_Resp infections 09_10

40. Learning Outcomes • Προσδιόρισε την αιτιολογία λοιμώξεων της ανωτέρας αναπνευστικής οδού, οξεία βρογχίτιδα, λοίμωξη θώρακος και πνευμονία • Περίγραψε τις παθολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στις λοιμώξεις της ανωτέρας αναπνευστικής οδού, οξεία βρογχίτιδα, λοίμωξη θώρακος και πνευμονία • Περίγραψε τα κλινικά χαρακτηριστικά των λοιμώξεων της ανωτέρας αναπνευστικής οδού, οξεία βρογχίτιδα, λοίμωξη θώρακος και πνευμονία • Ξεκινήστε να περιγράφετε τους μηχανισμούς της αναπνευστικής εξασθένησης • Περιγράψτε την ιατρική αντιμετώπιση ενός ασθενούς που παρουσιάζει λοίμωξη της ανωτέρας αναπνευστικής οδού, οξεία βρογχίτιδα, λοίμωξη θώρακος και πνευμόνων • Δώστε μια επισκόπηση της φυσιοθεραπευτικής αντιμετώπισης ενός ασθενούς που παρουσιάζει λοίμωξη της ανωτέρας αναπνευστικής οδού, οξεία βρογχίτιδα, λοίμωξη θώρακος και πνευμονία Wk_7_Resp infections 25_11

41. Bibliography • Bourke. S. J. (2007). Lecture Notes: Respiratory Medicine. (7th ed.). Oxford: Blackwell Publishing • Hough, A. (2001). Physiotherapy in respiratory care. (3rd ed.). Cheltenham: Nelson Thornes. • Lafferty, K. & Rennie, J. (1998). Concise surgery: an illustrated guide. London: Arnold. • Pryor, J. A. & Prasad, S. A. (Eds). (2008). Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. (4th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. • Pryor, J. A. (Ed). (1991). International perspectives in physical therapy - respiratory care. Edinburgh: Churchill Livingstone. Wk_7_Resp infections 09_10