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短暂性脑缺血发作 (TIA) 研究进展

短暂性脑缺血发作 (TIA) 研究进展. 上海市东医院神经内科 李飞. 世界银行报告 (2011.7.5). 创建健康和谐生活 遏制中国慢病流行. 横向对比： 中国慢病防控需要奋起直追. 中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较. 中国的中风死亡率是日本、美国 和法国的 4-6 倍. http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases.

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短暂性脑缺血发作 (TIA) 研究进展

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  1. 短暂性脑缺血发作(TIA)研究进展 上海市东医院神经内科 李飞

  2. 世界银行报告(2011.7.5) 创建健康和谐生活 遏制中国慢病流行

  3. 横向对比：中国慢病防控需要奋起直追 中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较 中国的中风死亡率是日本、美国和法国的4-6倍 http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases

  4. 在中国慢病防控中，卒中防治至关重要 WHO疾病负担项目： 包括全球192个国家 中国卒中死亡率占总死亡的19.9% 中国冠心病死亡率占总死亡的8.0% 冠心病死亡率 (Circulation.2011;124:314-323)

  5. 脑卒中 VS 冠心病对中国人群生活质量的影响更大 脑卒中导致的伤残调整生命年(DALYs)损失 – 冠心病导致的DALYs损失 中国卒中导致的DALYs损失 1072/10万 中国冠心病导致的DALYs损失 416/10万 Circulation.2011;124:314-323

  6. 卒中是世界范围内第三位死亡原因 14 % 13 % 12 12 10% 10 % 9 8 % 7 所有原因死亡的百分比% 6 % 5 4 2 0 呼吸 道感染 外 伤 HIV/AIDS 冠 心 病 肿 瘤 卒 中 HIV/AIDS = Human ImmunoDeficiency Virus / Acquired ImmunoDeficiency Syndrome. World Health Organization. Global burden of stroke. 2005. Available at: www.cvdatlas16deathfromstroke.pdf

  7. 存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约120亿元人民币1存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约120亿元人民币1 复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增2 中国是卒中高发国家 发病率高 每年新发卒中病例约200万例 平均每12秒就有一人发生卒中1 患病率高 我国现存脑卒中患者700多万1 死亡率高 是我国人口总死亡第2位原因 平均每21秒就有一人死亡1 致残率高 复发率高 1. 中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 2. Stroke. 2008 Jun;39(6):1668-74

  8. 卒中复发风险高 7天内 8％～12％ 短暂性脑缺血 或小卒中后 11％～15％ 1个月内 10％～20％ 3个月内 1年内 15％左右 卒中发生后 5年内 30%左右 1. Sacco. Neurology. 1994;44:626-634. 2. Hankey et al. Stroke. 1998; 29: 2491-2500

  9. STROKE: A PREVENTABLE AND TREATABLE CATASTROPHE 卒中是可以防治的 灾难

  10. 卒中的定义 • 卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时； • 突然：发病时间可精确到时刻(分、小时) • 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足 脑动脉破裂

  11. Hankey, Lancet 2005; 365: 2065-6 TIA的特点 • TIA 和“缺血性小卒中”属医学急症 • 不稳定性脑缺血 • 是可以治疗的

  12. TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中 • TIA患者早期出现卒中的风险1 • 7天内出现卒中的风险为8％ • 30天内出现卒中的风险达30％ • 90天内出现卒中的风险为10％－20％（平均为11%) • 急性卒中患者早期出现卒中的风险1 • 90天内卒中复发风险为2％－7％（平均为4%) • 在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。 1.Johnston SC,etal.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-6.

  13. TIA后的长期结局除脑梗死外，TIA患者出现心梗和猝死的风险也很高 50 MI / 卒中 / 血管性死亡 43%（36 -48%） 近期TIA后的事件发生率 45 40 35 CHD 死亡 / MI 28%（22 -33%） 30 事件发生率 % 25 卒中 19%（14 -28%） 20 15 10 5 在这个290名患者的人群中，距上次TIA后的中位时间为3.8 年。 0 4 6 8 10 12 14 时间（年） Clark TG et al. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2003; 74: 577–80.

  14. 目前TIA的诊治不良状况 • 低估、误判 • 无急诊意识 • 治疗不规范 • 很少针对病因进行治疗

  15. AHA指南TIA的诊断思路 是否TIA? 否， 假性TIA? 是 哪个血管系统TIA? 病因机制分类 TIA危险因素评估

  16. TIA的概念－历史回顾 • 传统“基于时间”的TIA概念起源于上世纪50-60年代， • 1958年Fisher教授认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟； • 1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小时的时间界限； • 1964年，Marshell建议使用24小时概念； • 1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义： • 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因” • 美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义。 • 21世纪：TIA不是良性疾病

  17. 质 疑 • 流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时， • 超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。 • 部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在 • 基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理 ——基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑

  18. 新的TIA概念 TIA 工作组在2002年提出了新的TIA概念： • 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损发作, • 典型临床症状持续不超过1h, • 且无急性脑梗死的证据 Alber et al. TIA – proposal for a new definition. N Engl J Med, 2002,347:1713-6.

  19. TIA的概念－基于时间 vs 基于组织 新的基于组织损失的TIA概念仍未被临床广泛采纳

  20. 对TIA的再认识 • 不能只理解为“脑缺血”，视网膜缺血也属于TIA的范畴 • 持续时间短暂： • 颈动脉系统TIA的平均发作时间为 14 min， • 椎基底动脉系统TIA平均为 8 min， • 大多数在 1 h内缓解。 • 恢复完全： 不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状和体征。 • 反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一 • TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 • DWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。 • 建议在有条件的医院，尽可能采用新概念，即“组织学损害”的标准界定二者， • 对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。

  21. ASA-TIA新定义 • 2011年4月美国ASA在Stroke杂志发表新指南将TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。须进一步加强紧急干预。 • 指南指出症状持续时间不再是关键，是否存在梗死才是TIA和脑卒中的区别所在。 • 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防专家共识借鉴了ASA指南中对TIA的最新定义及标准，强调了对TIA的早期处理及危险分层

  22. TIA的常见病因与发病机制 • 血流动力学型 • 微栓塞型 （心源性栓塞和动脉－动脉栓塞） • 梗死型？ • 血管痉挛学说？

  23. 血流动力学型TIA • 在动脉严重狭窄基础上，血压波动导致的远端一过性脑供血不足 • 血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA • 血压升高脑灌注恢复时症状缓解 • 处理： • 抗血小板聚集、降脂 • 血压管理需慎重 • 禁忌使用尼莫地平等解除血管痉挛药物 • 必要时给以扩容治疗 • 血管内治疗

  24. 微栓塞型TIA • 动脉-动脉源性栓塞 • 抗血小板聚集 • 稳定斑块治疗 • 心源性栓塞 • 发病机制与心源性脑梗死相同 • 华法林或肝素抗凝治疗。

  25. 梗死型TIA 随着神经影像技术进展，有学者提出梗死型TIA的概念 • 即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据，据此，将TIA分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIA • 早期的磁共振弥散加权成像(DWI)检查发现，20%~40%临床上表现为TIA的患者存在梗死灶。这种情况应该怎样临床诊断，是脑梗死还是TIA？ • 目前该概念还不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA这一概念 • 但根据TIA的新概念，只要出现梗死灶就不能诊断TIA。

  26. 血管痉挛型TIA • 传统的观念中，血管痉挛学说是TIA的病因之一 • 目前没有研究证据表明血管痉挛学说是TIA的发病机制

  27. 加强对TIA的病因诊断 • TIA是一个综合征 • 不同病因决定不同的临床决策 • 预后也不尽相同 • 应重视TIA的病因与发病机制诊断

  28. TIA- 临床评价建议 • 3个月内发病的TIA患者，发生脑梗死的风险较大，其中前2d风险最大，应尽早处理 • 新发TIA应按“急症”处理 Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-6.

  29. 积极评价危险分层，高危患者尽早收入院 • 初发TIA患者 • 进展型TIA患者 • 症状持续时间>1h • 症状性颈内动脉狭窄>50％ • 明确大动脉不稳定斑快的 • 明确心脏来源的栓子（如房颤） • 己知的高凝状态 • 加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者

  30. 患者状况评价 － 加利福尼亚评分 1.Johnston et al JAMA 2000 284:2901

  31. 患者状况评价 － ABCD评分 Rothwell et al. Lancet 2005,366:29.

  32. 鉴别诊断 • 局灶性癫痫后出现的Todd麻痹； • 偏瘫性偏头痛：患者通常有家族史，19号染色体上存在基因突变，发作时均伴有偏瘫； • 晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识丧失，有时会误认为TIA； • Meniere综合征：表现为眩晕发作，易于椎基底动脉系统TIA混淆； • 脑肿瘤； • 硬膜下血肿； • 血糖异常：低血糖和血糖过高时也可出现偏瘫症状； • 血压异常。

  33. 颈动脉系统： 突然偏身运动障碍； 突然偏身感觉障碍； 单眼一过性黑朦； 一过性语言障碍。 椎基底动脉系统： 眩晕发作 平衡障碍 复视 吞咽障碍 构音困难 交叉性运动和（或）感觉障碍 很少伴有意识障碍，但跌倒发作较为常见 区分导致TIA症状的供血动脉系统

  34. 缺血性卒中的幕后真凶－动脉粥样硬化(AS) 动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管栓塞, 内膜损害后脂质或血液有形物质在管腔内沉积导致血管狭窄引起局部脑组织低灌注损伤 动脉粥样硬化 缺血性卒中

  35. 追本溯源缺血性卒中的重要发病机制：动脉粥样硬化追本溯源缺血性卒中的重要发病机制：动脉粥样硬化 动脉粥样 硬化斑块 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 原位 血栓栓塞 依据2007韩国改良TOAST分型： • 大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40-50% • 占缺血性卒中20-30%的小血管性卒中也与动脉粥样硬化有关 因此，在所有缺血性卒中中60-80%与动脉粥样硬化有关

  36. TIA- 临床评价建议 全面检查及评估 1. 一般检查 ：EKG，全血细胞计数，血电解质，肾功能，血糖，血脂等 2. 血管检查 ：CT，CTA，MRI, MRA, DSA 3. 侧枝循环代偿及脑血流储备评估：DSA, 脑灌注成像，TCD 4. 不稳定斑块的检查：颈血管超生，血管内超声，MRI，TCD微栓子监测 5. 心脏评估 ：经胸壁超声心动图（TTE），经食管超声心动图(TEE) 6. 根据病史进一步其他检查

  37. TIA- 治疗决策建议-内科治疗 建议针对不同的病因分层，采用不同的治疗决策 • 心源性TIA：以抗凝治疗为主 • 非心源性TIA：以抗血小板治疗为主 • 血流动力学TIA：抗血小板，抗凝治疗外，血压管理要慎重 • 控制 TIA 各项危险因素：控制血压、血糖，降脂等

  38. 确定TIA病史 是否症状持续1h以上不缓解 在24-48 h内开始阿司匹林治疗 (如果没有禁忌证) 在到达急诊室25 min内完成相应检查, 筛查；静脉rtPA的适应症 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压； 全身和神经科检查 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 头MRI、颈部及颅内MRA 根据病史对部分患者进一步检查 新发TIA患者处理流程

  39. 控制危险因素就能遏制AS的进展吗？ 危险因素 动脉粥样硬化 亚临床病变 不良生 活方式 高血压 缺血性心脑血管疾病 × 血脂异常 糖尿病 肥胖 控制危险因素达标就能高枕无忧了吗

  40. 即使积极干预危险因素 仍有近60%的患者AS在进展 1068名来自动脉粥样硬化防治诊所的患者，B超检测颈动脉斑块体积与心脑血管事件的关系，平均随访时间为2.5±1.3年 斑块进展患者发生心脑血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍 斑块无改变 15% 斑块逆转 26% 59% 斑块进展 * 进展或逆转定义：颈动脉斑块面积(纵向切面中所有可见的斑块面积)自基线变化≥0.05cm2 1.J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922.

  41. 即使积极干预危险因素 仍有约80%的事件未能避免 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.

  42. 2010年动脉粥样硬化管理新理念：“Treating Arteries Instead of Risk Factors” J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.

  43. 他汀干预LDL，显著降低卒中风险 LDL-C降低幅度（%） Pierre Amarenco, et al.Lancet Neurol 2009; 8: 453–63

  44. 13％ 15％ 16％ 19％ 30％ SPARCL卒中亚型分析：各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一致性降低 不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P= 0.421 Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9

  45. 2009年Meta-analysis ：一级/二级预防, 他汀治疗显著降低卒中风险 卒中一级预防 他汀平均治疗时间4.9-6.1年 卒中二级预防 Lancet Neurol 2009; 8: 453–63

  46. 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 2006 2005 2007 1993 1988 1994 1999 1989 1995 1990 1996 1991 1997 1992 2003 2004 1998 2000 2001 2002 HPS diabetes (2003) 4S (1994) HPS (2002) TNT (2005) Helsinki 心脏研究, 影像学研究、荟萃分析 Framingham 心脏研究, MRFIT, 非他汀类药物临床终点研究 WOSCOPS (1995) PROSPER (2002) CARDS (2004) IDEAL (2005) CARE (1996) ALLHAT-LLT (2002) NCEP ATP I 启动药物治疗的最低阈值： LDL-C ≥160 mg/dL 最低LDL-C目标<130 mg/dL NCEP ATP II 启动药物治疗的最低阈值： LDL-C ≥130 mg/dL 最低LDL-C目标：≤100 mg/dL ADA 2005 DM+ CVD患者 理想的LDL-C 目标：<70 mg/dL LIPID (1998) ASCOT-LLA (2003) AFCAPS/TexCAPS (1998) PROVE IT (2004) MIRACL (2001) AHA/ACC (2006) LDL-C <70 mg/dL是“合理的” NCEP ATP III 更新 理想的LDL-C 目标：<70 mg/dL NCEP ATP III 启动药物治疗的最低阈值：LDL-C ≥130 mg/dL 最低LDL-C目标：<100 mg/dL NKF KDOQI (2007) diabetes + CKD (1-4期)患者 理想的LDL-C 目标：<70 mg/dL 调脂指南: 更低LDL-C目标值的演变 LDL

  47. 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 目标值的降低持续推动指南更新 AHA/ASH 卒中一级预防指南(2006) AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南(2006) ESC 稳定性心绞痛管理指南(2006) 欧洲心血管病预防临床实践指南(2007) ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南(2007) ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南(2007) 加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南(2009) LDL ADA 糖尿病医疗管理标准的立场声明(2010)

  48. 2013 新指南新推荐：缺血性卒中他汀治疗从急性期开始 • 共识4： • 在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（Ⅱ类推荐，B级证据） • 卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据） 中国卒中杂，2013；8(7)：565-575

  49. 抗血小板治疗的循证证据

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