GUIAS PARA EL USO ADECUADO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

1. GUIAS PARA EL USO ADECUADO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 2010

2. MEDICINA TRANSFUSIONAL EL 56% DE LAS TRANSFUSIONES DE SANGRE REALIZADAS ACABARON EN UN FALLECIMIENTO Dr. Gesellius F. Dato estadístico 1873 LA TRANSFUSIÓN ES UN PROCEDIMIENTO FÁCIL, SIMPLE Y SEGURO Y POR LO TANTO DEBE SER REALIZADO AUNQUE LOS BENEFICIOS PARA EL PACIENTE SEAN MÍNIMOS Ottenberg 1937 EL RIESGO POTENCIAL DE REACCION ADVERSA SEVERA POSTRANSFUSIONAL ES DE 43.2*100.000 UNIDADES GRC Hemovigilancia, Canadá 2000

3. MATERIALES Y MÉTODOS Grados de evidencia: Ia Evidencia obtenida desde Meta-Análisis y estudios randomizados y controlados. Ib Evidencia obtenida de al menos unestudio randomizado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio no randomizado bien diseñado IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado casi experimental IIIEvidencia obtenida a partir de estudios descriptivos no experimentales pero bien diseñados, estudios comparativos y correlación en estudios de casos. IV Evidencia obtenida de opinión de expertos o de reportes de experiencias clínicas de expertos en la materia

4. MATERIALES Y MÉTODOS Grados de recomendación: A Niveles de evidencia Ia y Ib respaldada por estudios randomizados e importante cantidad de literatura con recomendaciones específicas. B Niveles de evidencia IIa, IIb, III. Tienen el respaldo de un estudio clínico bien conducido aunque no randomizado en la validación de la recomendación. C Nivel de evidenciaIV: opinión de expertos en base a su experiencia que se valida en ausencia de estudios calificados.

5. OBJETIVOS • Promover el uso correcto de sangre y Hemocomponentes Dando • soporte a los profesionales médicosen sus decisiones clínicas para el uso • apropiado de los componentes sanguíneos. • Unificar conductas médicas con respaldo científico como herramienta • en la toma de decisiones. • Minimizar el uso de sangre y componentes sanguíneos La decisión de • transfundir debe estar basada en el juzgamiento médico de la condición • del paciente y su situación clínica.

6. Consideraciones generales • Se requiere consentimiento informado para la transfusión de • hemocomponentes • La causa de la Anemia, trombocitopenia o déficit de factores de • coagulación debe ser establecida antes de la transfusión • Los resultados laboratoriales de un paciente no deben ser el único • factor para tomar la decisión de efectuar una transfusión • El médico que prescribe debe tener conciencia de las reacciones • adversas de la transfusión. • El médico que prescribe debe registrar claramente el motivo de la • transfusión. • Una persona capacitada, enfermera, debe monitorear el acto • transfusional y tomar las medidas que correspondan (según su • capacitación e incumbencia) si hay fenómenos adversos.

8. CONCENTRADO GLOBULOS ROJOS

9. Justificaciones para transfundir • “Aumentar la capacidad transportadora de oxígeno”. • Adams y Lundy en 1942 • Fisiología y liberación de oxígeno • Establecieron el parámetro del 10/30 • Transfundir antes de llevar a cirugía. Adams, R. C.; and Lundy, J. S.: Anesthesia in cases of poor surgical risk. Some suggestions for decreasing the risk. Surg., Gynec. And Obstet. 1942; 74:1011-1019

10. Justificaciones para transfundir • Riesgo durante la anestesia de infarto de miocardio • Retardaba la cicatrización • Cuestionado en 1988 por NIH • “Transfundir por necesidades clínicas más que una cifra de hemoglobina”. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement 1988, 7(4): 1-19. Perioperative red cell transfusion. 1988. • Experiencia de los Testigos de Jehová • Hemoglobina de 6 gr/d • Sangrado menor de 500 mL

11. Viabilidad y funcionalidad de los glóbulos rojos Viabilidad, es la capacidad para circular por 24 horas después de la reinfusión. La Funcionalidad, es la capacidad para liberar oxígeno a los tejidos de una forma normal.

12. INDICACIONES DE GLOBULOS ROJOS EN ADULTOS Causa de Anemia Hemorragia Anemia Crónica Opción tto inicial Tto con fármacos (B12, fólico, Fe, Epo) Tx no indicada Perdida <30% en sano Hb>10g/dl Tx quizás indicada Perdida <30-40% en sano Hb 7-10g/dl • Tx indicada • Perdida >40% en sano • Hb <7g/dl • Perdida de 15 – 30% • Hb <8 gr • * factores de riesgo por.ej. Cardiopatía isquémica, cardiopatía cianógena Tx quizás indicada en paciente sintomático con hb >6g/dl Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

13. Anemia en Pacientes Adultos: • Mantenimiento de la volemia • Transporte de oxígeno. • La volemia, establecida aproximadamente en un 7% del peso corporal total, • se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el margen de seguridad • es muy pequeño. • En cambio el margen de seguridad para el transporte de oxígeno a los • tejidos es mucho más amplio, pues para un gasto cardíaco de 5 L/min. y • una Hb de 15 g/dl, la oferta de oxígeno es de unos 1.000 ml/min., de ellos • se consumen 250ml. La cifra mínima de Hb aceptada como segura es, en • muchos países, de 7 g/dl para pacientes con buen estado general y en • situación estable, por encima de esta cifra es necesario justificar la • transfusión por las circunstancias de cada paciente, aumento del gasto • cardíaco, patología respiratoria, riesgo de isquemia miocárdica etc. • Las proteínas plasmáticas y de la coagulación tienen un margen de • seguridad aún mayor, superior al 100% de la volemia. Por tanto la • reposición debe hacerse siempre escalonada. Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

14. Anemia pre y peroperatoria. Hay que señalar que no existe una cifra de Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientación las siguientes pautas transfusionales: En el enfermo quirúrgico normovolémico sin signos de descompensación cardiopulmonar, con anemia, que debe ser sometido a intervención en breve plazo, sólo se transfundirá si la cifra de Hb es inferior a 7 g/dl, preferentemente durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato. Por el contrario, en los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos (que tienen afectado el transporte de oxígeno), está justificada la transfusión preoperatorio con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl. Es necesario recordar que los pacientes con anemia crónica (insuficiencia renal crónica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hb más bajas (5-6 g/dl). Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

15. Anemia pre y peroperatoria Anemia postoperatoria. En situaciones de estabilidad hemodinámica (paciente normovolémico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jóvenes, es difícil justificar transfusiones de hematíes con niveles de Hb superiores a 7 g/dl. Los pacientes con signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratoria crónica, mayores de 70 años, sépticos, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb. Guías de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2003 Se debe recordar que muchos de los pacientes con cirugía programada pueden beneficiarse de la realización de autotransfusión El empleo de sangre autóloga es una práctica transfusional mucho más segura y supone un riesgo menor para el paciente.

17. USO CONCENTRADO GLOBULOS ROJOS Tabla Principios de selección del Grupo ABO para transfusión de CGR considerando donante y receptor. Receptor grupo O A B AB 1ª alternativa O A B AB 2ª alternativa O O O 3ª alternativa A 4ª alternativa B

18. A quiénes se transfunde? Where does blood go? Prospective observational study of red cell transfusion in north England A W Wells, et al. BMJ 2002;325;803

19. GUIAS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS Indicaciones. Transfusión profiláctica: Su indicación se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clínicos del paciente y se realiza para prevenir una hemorragia. Transfusión terapéutica: La transfusión terapéutica de plaquetas se realiza cuando existe una alteración cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible al defecto plaquetario

20. Riesgo de contaminación bacteriana 15 estudios prospectivos: • CP aféresis: 33.9/100.000 uds • CP don. múltiple: 51 /100.000 uds • CGR:2.6 /100.000 uds 1 COMPONENTE CONTAMINADO/ 3.000 LIBERADOS PARA SU USO

21. Indicaciones de Transfusión Plaquetarias INDICACIONES DE TX PLAQUETAS Cual es el Recuento de Plaquetas? > 100.000/mm3 Toma el paciente inhibidores plaquetarios (AAS, ticlid) o tiene déficit cualitativo plaquetario? SI NO Tx quizás indicada si existe sangrado activo Tx no indicada incluso si existe sangrado activo Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

22. Cual es el recuento plaquetario? < 100.000/ mm3 NO Existe sospecha de PPT? SI Tx Contraindicada Cual es el recuentoplaquetario? <100.000/ mm3 <50.000-/ mm3 <20.000/ mm3 <10.000/ mm3 Solo Valorar Tx si: Riesgo HIC Neurocirugía Oftalmología Inhibidor plaquetar Solo indicada tx si: Inserción o remoción de catéter epidural biopsia hepática, Gastroscopía, Biopsia gástrica y transbronquial, Catéter venoso Central. Tx masiva ARM Indicada si: Trombocitopenia asociada a factor riesgo Factor de Riesgo LMA M3 ACO Infección Indicada Tx Profiláctica Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

23. GUIAS DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS Dosis El Pool de concentrados plaquetarios (6 unidades) obtenidos a partir de sangre total y el concentrado obtenido de plaquetaféresis contienen aproximadamente el mismo numero de plaquetas, son terapéuticamente equivalentes en términos de incremento de efectos hemostáticos y son asociados con similares efectos colaterales, síhay una mayor exposición a donantes y mayor riesgo de transmisión de enfermedades con el pool de plaquetas. (grado de recomendaciónA, Nivel de evidencia I). La dosis utilizada es de: Adulto: 1 Unidad de Concentrado plaquetario por cada 10 Kg. de peso corporal o 1 concentrado obtenido por aféresis Neonatos: la dosis es de 1 unidad por cada 5 Kg. de peso, aproximadamente 10 ml/Kg. de peso. Datos de Guidelines for the Clinical use of red cell transfusion BJH 2001

24. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO

25. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO Selección de Plasma Fresco Congelado El PFC es preparado a partir de las unidades de sangre total y de la extracción por Plasmaféresis, son equivalentes terapéuticos en términos de hemostasis y efectos colaterales (grado A recomendación, nivel I evidencia) El riesgo de transmisión de patógenos es bajo y los beneficios clínicos por el uso del PFC deben ser comparados con la posible transmisión de patógenos (Grado B recomendación, nivel II/III evidencia). Para los pacientes con probabilidad de recibir múltiples unidades de PFC, se debe considerar la vacunación contra la hepatitis B (Grado C recomendación, nivel IV evidencia)

26. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO Indicaciones Deficiencia de un Factor de la coagulación: El PFC podrá ser utilizado para el reemplazo de la deficiencia de un solo factor cuando no se disponga del mismo como producto seguro (recombinante). Generalmente ocurre con la deficiencia del Factor V. Deficiencia de múltiples Factores de la Coagulación: El PFC está indicado cuando se constata deficiencia de múltiples factores de la coagulación asociado con sangrado severo y o CID. El Crioprecipitado puede ser indicado cuando el nivel de fibrinogeno plasmático esta en un nivel < 1g/l, aunque no es claro el umbral de la hipofibrinogenemia con respecto a la importancia clínica. Púrpura Trombocitopénica Trombótica La Plasmaféresis terapéutica utilizando PFC o sobrenadante como reposición de una volemia diaria debe ser comenzada al inicio del cuadro (grado A recomendación, nivel Ib evidencia) o dentro de las 24 horas del diagnostico (grado C recomendación, nivel IV evidencia) y debe continuarse como mínimo por dos días después de haber obtenido la remisión del cuadro (grado B recomendación, nivel IV evidencia).

27. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO Revertir los efectos de los Anticoagulantes Orales (ACO) Solo en presencia de sangrado severo (grado B recomendación, nivel IIa evidencia) Deficiencia de Vitamina K en Unidad de Cuidados Intensivos El PFC no debe ser utilizado para la corrección laboratorial del tiempo de coagulación o TP alteradas, se debe manejar con vitamina K (grado B recomendación, nivel IIa evidencia) Enfermedades Hepáticas No existe suficiente evidencia sobre la transfusión de PFC en pacientes con enfermedad hepática y TP prolongado sin evidencia de sangrado (grado C recomendación, nivel IV evidencia) Sangrado quirúrgico y Transfusión Masiva El PFC debe ser usado en el tratamiento de hemorragias severas tomando como guía los resultados de estudios de crasis sanguínea durante toda la evolución del paciente, no debe ser usado como reemplazo de volumen en pacientes adultos y niños (grado B recomendación, nivel IIb evidencia)

28. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO Tabla VI. Principios de selección del Grupo ABO del PFC considerando donante y receptor. Receptor grupo O A B AB 1ª alternativa O A B AB 2ª alternativa A AB AB 3ª alternativa B 4ª alternativa AB - - - No se tiene en cuenta el factor Rh de la unidad ni del receptor para la transfusión de PFC. No se requiere administración de anti D en forma de profilaxis al paciente Rh negativo que recibió transfusión de PFC Rh positivo (grado B recomendación, nivel IIa evidencia)

29. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO Frecuencia y Dosis La dosis de PFC depende de la situación clínica y de la enfermedad que causa la falla en la coagulación. Sin embargo la dosis usual para comenzar un tratamiento es de 15 ml/Kg. de peso, para adultos y niños Seguimiento de los pacientes Debe monitorearse la respuesta clínica de los pacientes a la terapéutica y los resultados de laboratorio, para medir la modificación o no de los factores de la coagulación: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina y fibrinogeno

30. USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO, CRIOPRECIPITADO Y SOBRENADANTE DE CRIO • El Uso de Plasma Fresco Congelado no está indicado para: • Reponer la volemia por pérdidas agudas • Reponer inmunoglobulinas para restablecer la inmunocompetencia • Para tratamiento de las deficiencias de un solo factor de la coagulación, por • ejemplo: Hemofilia • Tratamiento de CID sin evidencia de sangrado, no existen evidencia que un • régimen de reemplazo profiláctico previene la CID o disminuyen los • requerimientos transfusionales • Para revertir anticoagulación por ACO sin evidencia de sangrado. • La administración rutinaria de PFC para la prevención de la hemorragia • periventricular en infantes de pretermino no esta indicada (grado A, nivel IIb • evidencia) • El PFC no esta indicado en la policitemia de la infancia.

31. Riesgo Transfusional Es la probabilidad que tiene un paciente de presentar un efecto adverso por la aplicación de un hemocomponente.

32. Incompatibilidad de Grupo • Contaminación Bacteriana • Pseudohemolíticas • Anafilácticas • T R A N S F U S I O N • Reacción Febril y Alérgica • Edema Agudo Pulmonar • Metabólica

33. PRIMUM NON NOCERE