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降脂达标势在必行

降脂达标势在必行. 吉林大学第二医院心内科 孟晓萍. 中国心血管事件的“拐点” 迄今尚未出现，怎样才能 推动其早日出现呢？. 1990 年起持续为居民首位死亡原因， 2008 年 《 中国卫生事业发展情况统计公报 》 显示， 心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的 40.27 ％， 尤其 35 ～ 54 岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。 1998 年 WHO 全球健康报告显示，如果不加以控制，

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降脂达标势在必行

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  1. 降脂达标势在必行 吉林大学第二医院心内科 孟晓萍

  2. 中国心血管事件的“拐点” 迄今尚未出现，怎样才能 推动其早日出现呢？ 1990年起持续为居民首位死亡原因， 2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示， 心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27 ％， 尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制， 到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。      心血管疾病一级预防 致残致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病。

  3. 他山之石，可以攻玉----英国心血管病死亡率大幅下降他山之石，可以攻玉----英国心血管病死亡率大幅下降 35% 在英国，处方他汀 的患者不断增多 心血管病 死亡率 有记录以来，英国男性的平均寿命首次超过美国男性

  4. 英国人开始积极他汀治疗 《英国每日电讯报》2009-2-10 他汀将广泛用于40岁以上的心血管低风险人群 。。。英国国家医疗健康系统(NHS)正考虑： 将他汀广泛用于没有明显心血管病临床症状的健康人群。 尽早预防 冠心病等 心血管病 英国人在全民医保、需要控制总体费用的情况下，仍对他汀青睐有加，为什么呢？

  5. 二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价： “他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。

  6. 他汀防治冠心病，神奇作用在哪里？ 目前公认他汀能抗动脉粥样硬化， 稳定逆转斑块，减少心血管事件 配图 LDL-C 他汀类降脂作用强 确切的防治冠心病和减少死亡的 他汀类功能多样 稳定逆转动脉粥样斑块 他汀最初作为一个 降胆固醇药物被认识 他汀类的问世和应用是现代冠心病治疗史上的一个里程碑，它开创了冠心病防治的新纪元

  7. 追本溯源 冠心病的罪魁祸首是动脉粥样硬化 形成动脉粥样硬化斑块 血液中过多的ＬＤＬ－Ｃ钻入破损的血管内皮沉积下来 冠心病、 心绞痛、 心肌梗死 斑块破裂 血栓形成 Title in here Title in here

  8. REVERSAL研究：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展REVERSAL研究：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展 P<0.02 斑块体积变化 (TAV)% 阿托伐他汀 80mg/日 普伐他汀 40mg/日 与基线相比， P=0.98 与基线相比， P=0.001 LDL-C，150.2 110mg/dL LDL-C，150.2 79mg/dL JAMA 2004; 291:1071-1080

  9. METEOR瑞舒伐他汀40mg治疗显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚METEOR瑞舒伐他汀40mg治疗显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚 +0.03 安慰剂 +0.0131 mm/yr (n=252) +0.02 进展 P<0.0001 (瑞舒伐他汀与安慰剂相比) 颈动脉12个位置IMT的变化 (mm) +0.01 时间 (年) 2 1 0.00 消退 瑞舒伐他汀 40 mg -0.0014 mm/yr (n=624) P=NS (瑞舒伐他汀与零斜率相比) -0.01 安慰剂; CIMT的变化 (95% CI) 瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的变化 (95% CI) METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。 Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.

  10. ASTEROID研究(瑞舒伐他汀对 血管内超声检测的冠状动脉粥 样硬化病变的影响， 全称A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) 引起国际学术界和公众广泛关注。 该研究纳入了507例需要进行冠状动脉造影的患者 ，他们的冠脉血管中至少有一处因管腔狭窄达20%或以上， 并且未进行血管成形术。 受试者接受瑞舒伐他汀40mg/天治疗24个月， 在基线及治疗24月分别行IVUS评价。 瑞舒伐他汀 对逆转冠状动脉粥样硬化病变的作用。

  11. ASTEROID 研究中采用 IVUS 显示瑞舒伐他汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例 图像由 Cleveland 临床血管内超声中心实验室授权 注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册

  12. COSMOS研究冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用COronary atheroscerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin 评价瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响 采用血管内超声 (IVUS) 测定斑块体积的进展 2009年最新公布的COSMOS研究 瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。 Circ J 2009;73(11):2110-7.

  13. COSMOS研究：斑块逆转的实例 女性，53岁 IVUS的变化 76周 基 线 。 Circ J 2009;73(11):2110-7.

  14. 现有证据表明 人体内动脉粥样硬化斑块可消退。 斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关。 降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展。

  15. LDL-C 降至1.7/mmol 主要终点事件降低44%

  16. 多项指南一致推荐：所有冠心病患者都应使用他汀，无需考虑胆固醇水平多项指南一致推荐：所有冠心病患者都应使用他汀，无需考虑胆固醇水平 稳定性 冠心病 患者 • 2006ESC稳定性心绞痛指南 • 所有冠心病患者都推荐使用他汀。……他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益 • 2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 • 所有冠心病和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 • 2007ACC/AHA UA/NSTE-MI指南 • 所有无禁忌症不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗 心肌梗死 及PCI术后 患者 • 2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 • 所有无禁忌证的ST段抬高型心肌梗死患者入院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。

  17. 众多临床研究证实：冠心病患者使用他汀治疗，显著降低心血管事件众多临床研究证实：冠心病患者使用他汀治疗，显著降低心血管事件 IDEAL 4S CARE LIPID HPS GREACE ALLIANCE TNT 阿托伐10-80 mg vs常规治疗 阿托伐10-80 mg vs常规治疗 阿托伐80mg vs10mg 阿托伐80mg Vs辛伐20-40mg 普伐40 mg 辛伐20-40 mg 辛伐40 mg 普伐40 mg 0 11% 5 10 17% 24% 24% 15 20 心血管事件下降% 30% 25 32% 30 35 22% 40 51% 45 50 未特别说明，对照组均为安慰剂 55 Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.

  18. 冠心病患者， 胆固醇水平不高， 也要给予他汀治疗？ 血脂在正常范围内，但不等于血脂异常就治愈了。一旦停药血脂会很快再现异常 单纯血脂异常人群到高危高血压人群再到糖尿病人群 从冠心病（CHD）的一级预防到二级预防 从稳定性冠心病到急性冠状动脉综合征， 从冠心病的二级预防到卒中的二级预防

  19. 急性发作的冠心病患者胆固醇水平不高， 也要加大剂量给予他汀治疗？ ，阿托伐他汀（立普妥）80 mg/d强化降脂组主要心血管事件显著降低22%；对于急性冠脉综合征患者TNT研究 ： ；术前给予阿托伐他汀（立普妥）显著降低经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期不良事件发生风险。 ARMYDA系列研究

  20. 接受PCI手术的冠心病患者胆固醇水平不高，入院要立即给予他汀治疗接受PCI手术的冠心病患者胆固醇水平不高，入院要立即给予他汀治疗 接受PCI手术的患者一定存在动脉粥样硬化； 同时PCI手术本身就是一次打击，可能造成若干并发症； 所以要立刻启动他汀治疗，而且是大剂量，最终预防围手术期心梗，减少住院天数

  21. 意大利的临床实践 • 急诊或紧急病例(24小时内冠脉造影)：入院时接受阿托伐他汀80mg治疗 • 稳定型患者：冠脉造影前阿托伐他汀40mg治疗至少一周 • 已经使用低剂量他汀(阿托伐他汀20mg)治疗的患者：接受阿托伐他汀80mg负荷治疗 • PCI术后：无限期阿托伐他汀40mg治疗(4周后行血液检查) Slides from Prof. Vincenzo Pasceri

  22. 慢性冠心病患者即使胆固醇水平不高，斑块仍会不断发展慢性冠心病患者即使胆固醇水平不高，斑块仍会不断发展 稳定斑块可以发展成为不稳定斑块， 最终斑块破裂导致心梗

  23. PCI术后患者，局部堵塞的血管被撑开，仍有其它血管随时面临堵塞PCI术后患者，局部堵塞的血管被撑开，仍有其它血管随时面临堵塞 冠状动脉斑块具有多发性 PCI手术只能解决个别血 管斑块造成的堵塞 其它冠脉血管内的斑块仍然存在，仍会造成血管堵塞 PCI手术没 干预的血管

  24. 冠心病患者应坚持长期他汀治疗他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少冠心病患者应坚持长期他汀治疗他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少 LDL-C降低1mmol/L， 缺血性心脏事件降低幅度(%) 第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后 0 11% -10 缺血性心脏事件降低（%） -20 24% -30 33% 36% 荟萃58项他汀随机对照试验 -40 冠心病仍然没有根治的办法，仍然是一种终生性疾病，仍然需要终生治疗 Law MR. BMJ, 2003;326:1423

  25. 冠心病患者胆固醇正常也不要中断他汀治疗

  26. 中断他汀治疗已经下降的胆固醇水平会重新升高中断他汀治疗已经下降的胆固醇水平会重新升高 他汀停用后同样会引起血脂反弹，更严重的是血脂反弹不像血压升高有明显的症状，因此更容易导致急性事件的发生 众所周知，降压药停用后血压会反弹，造成血压波动，损害心、脑、肾

  27. 中断他汀治疗后生存机会大幅度降低 35% 冠心病患者(N=9,939), 英国全科医生研究数据库 生存(%) 急性心梗后天数 Eur Heart J. 2007.

  28. 冠心病患者中断他汀治疗：因急性心梗住院的风险大幅度增加冠心病患者中断他汀治疗：因急性心梗住院的风险大幅度增加 冠心病患者： 中断他汀治疗 因急性心梗住院的风险↑30% 数据来自荷兰医疗数据库(PHARMO)中的12,762名冠心病患者 European Heart Journal (2007) 28, 154–159

  29. 我国高血脂治疗低达标率的可能原因(引自“专家共识”)

  30. 总 结 中国心血管事件拐点应从他汀使用开始 所有冠心病患者均应长期坚持他汀治疗，预防心梗等急性事件的发生 减少急性事件，方能减少住院，更多降低医疗费用

  31. “未雨绸缪”期待我国心血管事件“拐点”早日到来“未雨绸缪”期待我国心血管事件“拐点”早日到来 150 135 脑血管病 120 105 90 冠心病 标化死亡率 1/10万 75 60 45 30 15 0 年 1985 1990 1995 2000 2005 2020

  32. 药理学家们为了进一步完善他汀药物的疗效和安全性，又陆续研发了辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀，药理学家们为了进一步完善他汀药物的疗效和安全性，又陆续研发了辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀， 2003年10月瑞舒伐他汀获FDA批准上市，是新一代他汀类降脂药 阿托伐他汀 97个国家超过1.7亿名患者 Tobert JA. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(7):517-26.

  33. 两制剂其血浆中瑞舒伐他汀钙经时浓度： 瑞舒伐他汀钙（托妥）与瑞舒伐他汀钙 （可定）生物等效性比较 说明两制剂的药代动力学参数相近。且两制剂的参数Cmax、AUC0-24、AUC0-∞和Tmax经统计学检验均无显著性差异(P>0.05)。 （备注： AUC0-∞分别为146.5683.95μgh/ml和144.4969.50μgh/ml。 ）

  34. 试验结果表明：受试制剂-南京正大天晴制药有限公司研制的托妥与参比制剂－阿斯利康制药股份有限公司生产的可定具有生物等效性。试验结果表明：受试制剂-南京正大天晴制药有限公司研制的托妥与参比制剂－阿斯利康制药股份有限公司生产的可定具有生物等效性。 瑞舒伐他汀钙（托妥）与瑞舒伐他汀钙 （可定）生物等效性比较

  35. 他汀逆转动脉粥样硬化斑块是冠心病研究领域的一大突破！他汀逆转动脉粥样硬化斑块是冠心病研究领域的一大突破！ 这让我们产生未来可以 告别冠心病的遐想。， 给我们冠心病的防治 工作带来了一个新起点，新的春天。

  36. 谢谢！

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