1 / 57

MALADIE DE PARKINSON

MALADIE DE PARKINSON. Fabienne Ory Magne 18 juin 2009. PLAN. Rappels : Physiopathologie Diagnostic Clinique Paraclinique Traitements Actuels Futurs Troubles du comportement. PHYSIOPATHOLOGIE. Maladie dégénérative Étiologie inconnue Caractérisée par : .

charlot
Download Presentation

MALADIE DE PARKINSON

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. MALADIE DE PARKINSON Fabienne Ory Magne 18 juin 2009

  2. PLAN • Rappels : • Physiopathologie • Diagnostic • Clinique • Paraclinique • Traitements • Actuels • Futurs • Troubles du comportement

  3. PHYSIOPATHOLOGIE • Maladie dégénérative • Étiologie inconnue • Caractérisée par : Inclusions de corps de Lewy Dégénérescence des neurones de la substancia nigra Perte cellulaire

  4. PHYSIOPATHOLOGIE • Altération des projections des neurones dopaminergiques originaires de la  substantia nigra vers le striatum : • voie nigrostriée • atteinte motrice • voie mesolimbique(noyau accumbens, amygdale) • voie « émotionnelle » • voie mésocorticale (vers le cortex en particulier le cortex frontal) • voie « cognitive » MPI est une maladie dont l’expression n’est pas que motice

  5. DIAGNOSTIC • Symptomatologie initiale • Début progressif parfois trompeur (rhumato ou psy) • Symptomatologie unilatérale • Savoir reconnaître la sémiologie du syndrome parkinsonien • Akinésie : • Gène écriture ou geste de la vie quotidienne • Voire marche à petits pas • Lenteur à l’exécution des gestes alternatifs

  6. DIAGNOSTIC

  7. DIAGNOSTIC • L’hypertonie plastique • constante à l’étirement • en tuyau de plomb • Roue dentée • Attitude générale en flexion

  8. DIAGNOSTIC • Le tremblement • De repos • Faible amplitude • Lent (4 à 8 cycles secondes) • Sensible au stress, calcul • Souvent asymétrique • Ne touche jamais le chef

  9. DIAGNOSTIC • Rechercher les signes négatifs ++++ • Pas de déficit sensitivo-moteur • Pas de syndrome pyramidal • Pas de syndrome cérébelleux • Pas de trouble oculomoteur • Pas de chutes précoces • Réponses aux traitements antiparkinsoniens

  10. DIAGNOSTIC • Le Dat scan ne permet pas de faire le diagnostic ce MPI • mais de différencier un sd parkinsonien dégénératif d’un sdpark qui serait : • Induit par les NLP • Hystérique • l’IRM est normale dans la MPI

  11. BASE DU TRAITEMENT • Prévenir ou ralentir la mort des neurones dopaminergiques : futur • Compenser le déficit dopaminergique : • apporter de la L-dopa exogène • mimer l’action de la dopamine sur les récepteurs dopaminergiques : agonistes dopaminergiques • Inhiber les enzymes du catabolisme de la dopamine comme le COMT ou la MAO-B pour diminuer sa dégradation : ICOMT ou IMAO-B • Agir sur d’autres neurotransmetteurs : Glutamate, GABA, Acétylcholine

  12. Classe médicamenteuse Dénomination Commune Internationale L-Dopa + bensérazide (rapport 4:1mg)L-Dopa +carbidopa (rapport 10:1 mg)L-Dopa +carbidopa (rapport 4:1 mg) L-Dopa Agonistes dopaminergiques BromocriptineLisurideRopinirolePramipexole*Cabergoline*PergolidePiribédilApomorphine IMAO-B Sélégiline ICOMT EntacaponeTolcapone* Anticholinergiques TrihexyphénidyleBipéridèneTropat épine Autres Amantadine MOYENS THERAPEUTIQUES ACTUELS Stimulationcérébrale profonde

  13. L DOPA : Sinemet, Modopar • Propriétés pharmacocinétiques : • Barrière hémato encéphalique :seule L Dopa passe • Métabolisme : • Captation de la L Dopa par terminaisons nigro striées • Décarboxylation en dopamine • Libération sur récepteurs dopaminergiques • Métabolisée par MAO-B et COMT

  14. L DOPA • Propriétés pharmacologiques • Effets centraux : • Compensation du déficit dopaminergique au niveau du striatum • amélioration des symptômes moteurs • Stimulation des récepteurs dopaminergiques méso-cortico-limbiques • hallucinations et confusion • Sd de dysrégulation • Effets périphériques : • Digestifs : nausées et vomissements par stimulation des récepteurs dopaminergiques de la paroi du tube digestif et centre bulbaire du vomissement • Cardio-vasculaires : • hypotension orthostatique à faible dose

  15. L DOPA • Fluctuations motrices: • Akinésie de fin de dose • Effets On OFF • Mouvements anormaux dopa induits • Dyskinésies • Surdosage • Biphasique • Dystonie

  16. L DOPA • fluctuations motrices et dyskinésies • (86% des patients parkinsoniens après 5 à 10 ans de traitement, Riley, 1993)

  17. AGONISTES DOPAMINERGIQUES • Médicaments commercialisés en France: • Pramipexole (SIFROL°) • Bromocriptine (PARLODEL°, BROMOKIN°) • Pergolide (CELANCE°) • Lisuride (DOPERGINE°) • Ropinirole (REQUIP°, REQUIP LP°) • Piribidil (TRIVASTAL°) • Apomorphine (APOKINON°) • A venir le patch de rotigotine

  18. AGONISTES DOPAMINERGIQUES • Agissent directement sans transformation ou métabolisation sur les récepteurs dopaminergiques (essentiellement D2) • Efficacité similaire: aucun AD n’a fait la preuve d’une efficacité supérieure aux autres

  19. AGONISTES DOPAMINERGIQUES • Effets indésirables : • Idem que L Dopa: • Tb psychiques plus fréquents +++ • Fluctuations motrices et dyskinésies plus rares • Somnolence et attaque de sommeil • Dérivés ergotés: OMI, fibrose pulmonaire, rétropéritonéale et valvulaire • AD ergotés sont indiqués désormais en seconde intention

  20. MANTADIX ° • Propriétés pharmacodynamiques : • Mal connues • Antagoniste des récepteurs glutamatergiques de type NMDA • Efficacité anti parkinsonienne faible • Effet anti dyskinétique sur les complications motrices dopathérapie • Effets indésirables : • Hallucinations visuelles et confusion • Autres : hypotension, OMI, livedo

  21. ANTICHOLINERGIQUES • ARTANE°, PARKINANE • Effet anti parkinsonien modéré prédominant sur le tremblement • Effets indésirables : • potentialisation des effets confusiogènes des Psychotropes • Sècheresse buccale, constipation, tb accomodation, rétention urines  • action sur les récepteurs hippocampiques • tb mémoire et confusion

  22. IMAO B :Sélégiline (DEPRENYL°, OTRACEL°) Rasagiline, AZYLECT ° • Mécanismes d’action : • Blocage sélectif et irréversible de la MAO-B intra et extra neuronale • retarde métabolisme de la dopamine • Inhibition MAO-B cérébrale • augmentation tx de dopamine striatale (effet anti parkinsonien même si monothérapie) • Effet antiparkinsonien en monothérapie et en association avec L DOPA

  23. ICOMT : entacapone (COMTAN°), tolcapone (TASMAR °) • Pas d’effet symptomatique en mono thérapie • Prolonge la durée d’action de la dopa en association • Effets indésirables : • comparables à ceux de le L-Dopa. • majorent les effets indésirables de la L-Dopa  (sauf les akinésies de fin de dose) lorsqu’on l’associe. • La tolcapone : la survenue d’hépatites fulminantes et de rhabdomyolyses. Il a été rapporté des élévations des enzymes musculaires avec l’entacapone. • 1 essai, DA, rando comparant entacapone et tolcapone (switchstudy, MovDisord 2007) : • Légère supériorité de Tolcapone ms du fait des EI peu utilisée

  24. Traitement médical :ICOMT • COMTAN, STALEVO, TASMAR • Augmentation durée d’action de la L Dopa • augmente l’aire sous la courbe des concentrations plasmatiques de L-Dopa sans majorer le pic de concentration plasmatique • diminution des fluctuations plasmatiques de L-Dopa • Intérêt dans les akinésies de fin de dose • A un stade précoce ?

  25. NOUVEAUTES

  26. Traitement médical :RASAGILINE • Imao • au stade précoce: Tempo study • étude randomisée contrôlée effet symptomatique en monothérapie

  27. Traitement médical :IMAO • Au stade modéré et avancé : • Effet symptomatique en Add On • Etudes PRESTO, LARGO, Lancet 2005 • Réduction des périodes OFF

  28. Traitement médical : tt neuroprotecteur : rasagiline ? • Etude Tempo (Arch Neurol, 2004)

  29. Traitement médical : tt neuroprotecteur : rasagiline ? Patients initialement traités => + faible augmentation UPDRS que placebo secondairement traités (1,8 p=0,05 à 1mg, 2,29 p=0,01) Effet neuroprocteur ? Biais : ½ patients uniquement analysés Suivi en ouvert Patients restés dans l’étude : MPI plus lente Essai ADAGIO

  30. Traitement médical :IMAO 1176 patiens Résultats en ouvert confirmés ?

  31. Traitement médical :Nouvelles voies d’administration • Forme LP : Requip LP • Au stade précoce MP • Efficacité et EI idem au Requip std • Effet sur la prévention des complications motrices ??? • Au stade des complications motrices • Diminution temps OFF 2,1H Palwa et al 2007

  32. Traitement médical :Nouvelles voies d’administration • Nouvelles voies d’administration : patch rotigotine • Au stade précoce NEUROLOGY 2007 64: 272-6 Effet symptomatiquedans les 2 groupes (> pour rotigotine) Amélioration UPDRS III dans groupe rotigotine (-3,5 ±7,26) et UPDRS II (-0,3 ±3,54) Réactions cutanées locales (44% vs 12% placebo) Stop patch (5% cas)

  33. Traitement médical :Nouvelles voies d’administration • Au stade avancé NEUROLOGY 2007 68/1262-7 • Diminue temps Off • -2.46 h rotigotine • -2.81 h pramipexole • Améliore temps On sans dyskinésie gênante • Ne modifie pas le temps On avec dyskinésie gênante • Tx de répondeurs similaires avec les principes actif: • 7.3% entre les 2 groupes Réduction des temps OFF à 6 mois (2.5 heures/j)

  34. Traitement médical :Nouvelles voies d’administration • Par voie sous cutanée : pompe à apokinon ON OFF • Réduction temps OFF : ↓akinésie de fin de dose ↓effets ON OFF Gancher and al Mov Disorders, Vol 10 N°1, 1995

  35. Réduction de 64% Réduction de 30% Traitement médical :Nouvelles voies d’administration Etude rétrospective de 64 Parkinsoniens Manson et al, 2002 Réduction des dyskinésies de milieu de doses

  36. Traitement médical :Nouvelles voies d’administration • Adm continue intraduodénale de Levodopa (Duodopa) • Réduction du temps OFF • Réduction des dysk • EI+

  37. PATCH DE NICOTINE • Tabagisme protecteur de la dégénérescence • effet dopaminergique et protecteur • Chez le rat la nicotine ralentit la perte des N DA dans +sieurs structures • Agonistes des R nicotiniques • Non démontré chez l’homme

  38. SCP DU STN

  39. SCP DU STN Amélioration du critère principal ++++

  40. Effet moteur et QDV ++++ Pas d’effet cognitif ou neuropsychiatrique

  41. SCP DU STN

  42. INDICATIONS • Rapport HAS : indications reconnues : MPI • > 5 ans • Tremblement sévère non contrôlé • Fluctuations motrices majeures • Dyskinésies sévères • PAS DE CI • Quand, quelle sévérité,CI ?

  43. APATHIE 8 patients apathiques prise en ouvert de ropinirole

  44. COMPLICATIONS PSY • Facteurs de risque: Voon et al 2008 • Tb compulsifs • Dépression • Célibat • Autre : • Début précoce MP • AGE • ATCD TS • Est-ce un acte dépressif ou impulsif?

  45. COMPLICATIONS COGNITIVES • Pas de modification • cognitive globale • Mémoire verbale et de travail • Attention • Altération • fluence verbale • Tps de réaction • Effets seraient liés SCP=> modification sélection réponse Franck et al 2007 • Altérations constatées ne modifient pas la qualité de vie des patients

  46. TROUBLES DU COMPORTEMENT

  47. Les troubles du comportement dans la maladie de Parkinson • Les symptômes « hyperdopaminergiques » • Hallucinations : prévalence de 15 à 50% (Aarsland et al, 1999, Williams et al, 2005) • Hallucinations visuelles +++ • Illusions visuelles, sensations de présence • Troubles du contrôle de l’impulsivité (Impulse control disorder) • « Incapacité à résister à une impulsion malgré des conséquences négatives »

  48. Trouble du contrôle de l’impulsivité • Hypersexualité • prévalence de 2 à 8% (Voon et al, 2006) • majoration de la libido • augmentation de la fréquence des rapports • préoccupations sexuelles permanentes, • rêves sexuels, • augmentation des érections spontanées, • Au max :comportements sexuels déviants:augmentation de masturbation… exhibitionnisme, travestisme, délinquance sexuelle, pédophilie, pédérastie, zoophilie… • Plus fréquente chez l’homme • Amplifié si psychose délirante de type paranoiaque associée

  49. Trouble du contrôle de l’impulsivité • Hyperactivité et Créativité • Souvent nocturne (Insomnie nocturne avec « occupations ») • bricolage intensif, jardinage, pêche…. • impossibilité de rester inactif • emploi du temps très chargé • Déambulalation, sports +++

  50. Trouble du contrôle de l’impulsivité • Trouble du comportement alimentaire • Comportement incontrôlé de prise alimentaire • Souvent nocturne • Souvent sucrée • Sans faim • grignotage ou boulimie

More Related