Фертильность после ЭМА

Российский государственный медицинский университет, Москва ПНИЛ внутрисердечных и контрастных методов Rg-исследований ГКБ №1, Москва ГКБ №31, Москва ЦПСиР, Москва Фертильность после ЭМА Профессор С.А.Капранов, вед.н.сотр. Б.ЮБобров

Какиеаспекты ЭМАвлияют на фертильность? • Выбор эмболизационного препарата • Необходимость аортографии и тазовой АГ • Облучение яичников • Маточно-яичниковые артериальные анастомозы 1. Техника 2. Непреднамеренная эмболизация яичников • Изменения уровня гормонов в крови • Аменорея 3. Комбинация с хирургическими операциями - Миомэктомия - Гистерорезектоскопия 4. Осложнения ЭМА • Экспульсия • Некроз матки • Гистерэктомия

Выбор эмболизационного препарата …использование при ЭМА частиц большего размераи более сферической формы, может снизить риск таких нежелательных последствий, как первичной недостаточности функции яичников, так же как и непреднамеренного нарушения васкуляризации эндометрия, приводящего к его атрофии и сенехиям... Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA.Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Jun;16(3):239-43. Review.

Выбор эмболизационного препарата • Вопрос: сферические или несферические частицы? • Трисакриловые микросферы • Bead Block • Contour SE Фертильность при использовании ПВАниже по сравнению с микросферами Fertility after bilateral uterine artery embolization in a sheep model. Laurent A, Pelage JP, Wassef M, Martal J. Fertil Steril. 2008 May;89(5 Suppl):1371-83. Epub 2007 May 25.

Выбор эмболизационного препарата • Размер 700-900 нммикросферыпроникают глубже,чем 355-500 нмнесферические частицы ПВА Comparison of particle penetration with non-spherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Chua GC, Wilsher M, Young MP, Manyonda I, Morgan R, Belli AM. Clin Radiol. 2005 Jan;60(1):116-22. Более удовлетворительные результаты инструментального обследованияименьшее число повторных вмешательствмогут быть достигнуты при использованиисферических частиц 700-900 нм, по сравнению с частицами 500-700 нм Acrylamido polyvinyl alcohol microspheres for uterine artery embolization: 12-month clinical and MR imaging results. Kroencke TJ, Scheurig C, Lampmann LE, Boekkooi PF, Kissner L, Kluner C, Weichert W, Hamm B, Lohle PN. J Vasc Interv Radiol. 2008 Jan;19(1):47-57. Использование микросфер размерами менее 500 нмсвязано с высоким риском осложнений Uterine artery embolization in sheep: comparison of acute effects with polyvinyl alcohol particles and calibrated microspheres. Pelage JP, Laurent A, Wassef M, Bonneau M, Germain D, Rymer R, Flaud P, Martal J, Merland JJ. Radiology. 2002 Aug;224(2):436-45. Erratum in: Radiology 2002 Dec;225(3):923.

Аортография и артериография таза: есть ли необходимость их выполнять? Аортография редко помогает выявить пациентов свыраженным резидуальным кровоснабжением матки через яичниковые артериии является плохим предиктором его выраженности, в связи с чем показания к ней должны быть ограничены при рутинной ЭМА. Uterine fibroid embolization: the utility of aortography in detecting ovarian artery collateral supply. White AM, Banovac F, Yousefi S, Slack RS, Spies JB. Radiology. 2007 Jul;244(1):291-8. …аортография предусматривает увеличение облучения, более чемна 20% от общей дозы, что в сочетании с ее незначительной клинической значимостью заставляет пересмотреть показания к ее рутинному применению при ЭМА. Patient radiation exposure during uterine fibroid embolization and the dose attributable to aortography. White AM, Banovac F, Spies JB. J Vasc Interv Radiol. 2007 Apr;18(4):573-6. Предэмболизационная аортография с размещением кончика катетера на уровне почечных артерий выявляет яичниковые артериальные коллатерали только у 25% пациенток с миомой. Однако, их выявление влияет на тактику лечения только у 6% них. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids. Binkert CA, Andrews RT, Kaufman JA. J Vasc Interv Radiol. 2001 Jul;12(7):841-5.

Количество ЭМА, сопровождающейся аортографией и тазовой артериографией

Это необходимо отметить! …статистически значимый «обучающий эффект» по снижению дозы облучения на серии из 35 первых вмешательств. Technical success rate, peri-interventional complications and radiation exposure of the transarterial embolization for leiomyomas of the uterus Kröncke TJ, Gauruder-Burmester A, Gronewold M, Lembcke A, Fischer T, Puls R, Juran R, Scheurig C, Neymeyer J, Hamm B. Rofo. 2004 Apr;176(4):580-9. German.

Технические приемы и нюансы при ЭМА Резкий изгиб у устья маточной артерии Извитость ствола маточной артерии • Изменение конфигурации катетера Робертс’а • Использование микрокатетера

Технические приемы и нюансы при ЭМА: выводы • Опыт эндоваскулярного хирурга и наработанная техника вмешательства уменьшают: • продолжительность ЭМА, • облучение яичников и, • объем контрастного вещества

ЭМА и функция яичников Функция яичников через 6 месяцев после ЭМА, оцененная на 3 день менструального цикла по уровнюФСГ, не была повреждена после вмешательства… Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy. Healey S, Buzaglo K, Seti L, Valenti D, Tulandi T. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Aug;11(3):348-52. …в группе женщин репродуктивного возрастани в ближайшем, ни в отдаленном периодах не выявлено негативного воздействия ЭМА на функцию яичников, оцененной по гормональным и ультразвуковым параметрам. Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years. Tropeano G, Di Stasi C, Litwicka K, Romano D, Draisci G, Mancuso S. Fertil Steril. 2004 Apr;81(4):1055-61. ЭМА не имеет клинически значимого негативного воздействия на функцию яичников и может быть применена для лечения симптомной миомы у женщин пременопаузального возраста. Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. Ahmad A, Qadan L, Hassan N, Najarian K. J Vasc Interv Radiol. 2002 Oct;13(10):1017-20.

Непреднамеренная эмболизация яичников у пациентов с анастомозами 1 типа Яичник Яичниковая артерия

Как избежать непреднамеренной эмболизации яичниковых артерий • Дискретная инъекция эмболизационного препарата при тщательном флюороскопическом контроле • Использование наибольшего размера эмболизационных частиц • Односторонняя эмболизация в некоторых случаях (2 тип – маточная артерия изолированно кровоснабжает яичник) • Эмболизация анастомозов микроспиралями

Субсерозные миомы: ЭМА + миомэктомия Type 2 Type 1 Сморщиваниеи (в некоторых случаях) изменение топографии Лапароскопическая миомэктомия Type 0A

Субмукозная миома • Экспульсия (42) • 20 – спонтанная с/без госпитализации • 22 – госпитализация, трансвагинальное извлечение • 40 – восстановление архитектуры полости матки

Отдаленные результаты ЭМА Общее количество ЭМА (2002-2009) – 2063 Сроки наблюдения - 3 – 72(mean 24,3) ms Пациентки, заинтересованные в беременности – 784 Нет информации/Отказались от обследования -321 Нет постоянного сексуального партнера - 159 Контрацепция (менее 1 года после ЭМА) - 237 Беременность67

Отдаленные результаты ЭМА Роды - 31 Дети – 32 (бихорионическая двойня – 1 случай) Кесарево сечение – 70% (только из-за перенесенной ЭМА) Вес – 2000-3400 гр. По Апгар – 6-9 б. Аборт9 Эктопическая беременность 2 Развивающаяся беременность 25

Заключение • У всех пациенток, заинтересованных в беременности,техника ЭМА должна способствовать уменьшению дозы облучения и предотвращению непреднамеренной эмболизации яичников • ЭМА должна использоваться в комбинации с миомэктомией • Отдаленные результаты ЭМА требуют дальнейшего изучения

Фертильность после ЭМА