Caso clinico:

1. Caso clinico: Anna 2 1/2 anni dal momento dell’ingresso in comunità si è ammalata spesso (4 episodi in 6 mesi) con febbre, tosse e rinite, mangia poco; i genitori sono preoccupati (il primogenito non aveva avuto tali problemi) !! EO:faringe iperemico con tonsille iperemiche, al torace rumori trasmessi dalle alte vie Infezioni Respiratorie Ricorrenti

2. IRR • Non si tratta di una vera tonsillite ricorrente, nel senso che il riscontro dell’iperemia ed ipertrofia tonsillare fanno parte di un corteo di sintomi variabili che interessano le vie respiratorie alte in bambini in cui, per la fisiologica verginità e immaturità dei meccanismi immunitari, si verificano frequenti episodi infettivi che quasi sempre sono di natura Virale. • Cosa fare? Terapia sintomatica e rassicurare la famiglia

3. Caso clinico: M.5 anni Dai 2 ½ anni rialzo febbrile mensile (anche nel periodo estivo) che dura circa 7 gg + odinofagia + cefalea + dolori addominali All’EO: tonsille bilateralmente iperemiche ed ipertrofiche, linfonodi laterocervicali aumentati di volume, non lesioni ulcerative al cavo orale, addome trattabile, non masse né organomegalia, restante obiettività nella norma Su consiglio del PdF: avviare terapia antibiotica dopo il 4 gg di febbre  nessun miglioramento

4. Che diagnosi facciamo?Cosa avreste fatto?

5. Più volte, durante la fase di acuzie, riscontro di elevazione degli indici di flogosi e neutrofilia Programmato ricovero: In benessere: ipertrofia tonsillare con indici di flogosi negativi Nel sospetto di una PFAPA (febbre periodica che non risponde agli antibiotici, rialzo indici di flogosi in fase acuta e normalizzazione in benessere, tonsillite con adenopatia satellite, anche se assenza di afte) viene suggerita terapia ex juvantibus con Prednisone 1 mg/Kg in monodose Al successivo episodio immediata regressione dei sintomi

6. PeriodicFeverAphthousPharyngitisAdenitis • Fu descritta da Marshall nel 1987 • Patogenesi sconosciuta (forse riattivazione inf virale latente da Adenovirus), ipotizzata mutazione gene ?? CRITERI PER DIAGNOSI: • Febbre ricorrente in b. < 5 anni • Sintomi sistemici in assenza di inf alte vie respiratorie, ma con concomitanza: a) stomatite aftosa; b) linfoadenite cervicale; c) faringite • Esclusione neutropenia ciclica • Benessere intercorrente tra episodi acuto • Normale crescita

7. PFAPA SYNDROME:NEW CLINICAL ASPECTS DISLOSED Tasher D, et al Arch Dis Child 2006; 91:981-84 • Studio retrospettico, arruolati i b. con PFAPA dal 1999-2004 • Solo il 28% ha tutti i sintomi dell’acronimo • Si evince un’aumentata frequenza dei dolori addominali ed una riduzione della stomatite aftosa rispetto ai dati di letteratura • La novità di questo studio è anche l’evidenza che il 39% ha pregressa storia di atopia • Il controllo degli episodi febbrili con dosi minoro di prednisone (0.6 mg/Kg/die vs 1-2 mg/Kg/die)

8. Quando sospettare la PFAPA? Se episodio febbrile dura circa 5 gg e ricorre ogni 3-4 settimane, anche se non presenta tutti i segni tipici  forse l’acronimo andrebbe rivisto !!! • Il segno più tipico, oltre la febbre, è la faringite, seguita dall’adenopatia cervicale; frequenti sono i dolori addominali, il vomito e la cefalea • Laboratorio: leucocitosi + elevazione degli indici di flogosi in acuzie (ma non sono necessariamente da fare)

9. La terapia corticosteroidea riduce la durata di ogni episodio febbrile, ma non modifica la storia naturale della malattia. • La tonsillectomia è efficace nel far cessare gli episodi o nel ridurre la frequenza delle ricorrenze nella stragrande maggioranza dei casi (80-90%). • Dato che la PFAPA ha buona prognosi, la tonsillectomia è veramente necessaria?

10. Successo della tonsillectomia in PFAPA Is there a role for the otolaryngologist in PFAPA syndrome? A sistematic Review S.C.L. Leong et al Intern Jou of Ped Otorh 2006 70, 1841-1845

11. RICORDA: Poiché 1) tamponi faringei sono per lo più negativi, 2) la terapia antibiotica non modifica la storia naturale mentre 3) gli steroidi risolvono l’episodio febbrile  origine della malattia infiammatoria e non infettiva Poiché non ha sintomi specifici e spesso ha manifestazioni cliniche simili ad altre sindromi, al momento la diagnosi di PFAPA è una diagnosi di esclusione. La risoluzione dell’episodio febbrile, con una singola dose di corticosteroide, può essere utilizzato come criterio diagnostico

13. Quali sono gli agenti responsabili delle Tonsilliti Ricorrenti (TR)? Sono gli stessi responsabili delle tonsillite acute: SBA, EBV, Adenovirus, Mycoplasma. Tra gli agenti etiologici più frequentemente responsabili delle TR c’è lo SBA, individuato tramite TF +, per il resto non c’è differenza tra le forme virali e le forme batteriche Le TR sono una condizione rara, caratterizzata da frequenti episodi di tonsillite acuta

14. MA… • L’isolamento dello SBA dal faringe non distingue il sogg portatore di SBA in corso di infezione virale dal sogg con infezione di SBA in atto (sono entrambi con TF +) • Quali sono le caratteristiche del sogg portatore di SBA?  Sogg in cui lo SBA può persistere x mesi dopo un’infezione, in modo asintomatico, nonostante un’adeguato trattamento antibiotico, in cui possono verificarsi frequenti episodi di infezioni virali, ma in cui le colture risulteranno + x lo SBA.

15. Caso clinico: • Paola 5 anni, giunge in PS poiché da 3 gg odinofagia e febbre, qualche sporadico colpo di tosse da oggi • EO: faringe lievemente iperemico, tonsille ipertrofiche con petecchie palatine, linfonodi aumentati di volume e dolenti, al torace buon ingresso d’aria • TF +; fratello maggiore portatore di SBA • Fareste altri esami x DD infez virale vs inf da SBA, x es dosaggio Ab specifici? Terapia con Amoxicillina

16. La guarigione clinica richiede la conferma batteriologica? • No, l’eradicazione del batterio non va perseguita, né va ricercato il portatore sano, a meno che non ci sia storia familiare di RAA o alta ricorrenza di infezione da SBA in famiglia

17. Sogg portatore di SBA • Sogg in cui si è verificata la colonizzazione del faringe ad opera dello SBA, tipico del 10-20% dei bambini in età scolare • Poiché il sogg portatore non è attivamente infetto, il rischio di contagio ed il rischio di sviluppare la MR è minimo. • Non è necessario eseguire terapia antibiotica nei sogg portatori di SBA a meno che: a) storia familiare di RAA b) epidemie in comunità chiuse.

18. Quale terapia x eradicare lo SBA da sogg portatore? E’ dimostrato da diversi studi che la terapia con Cefalosporine è più efficace vs Penicillina Nei pz con infez acuta da SBA non c’è differenza se trattati con cefalosporina o penicillina (95% vs 94%), nei sogg portatori l’eradicazione dello SBA si ottiene nel 92% se trattati con cefalosporine e nel 73% se trattati con penucillina. Pediatrics October 1999, pp 911-917 Potential Mechanisms for Failure to Eradicate Group A streptococci From the Pharynx M.A. Gerber et al

19. Vi è indicazione alla tonsillectomia nel soggetto portatore di SBA? • No, tuttavia non ci sono studi in merito • Sulla base della ragionevolezza e delle SIGN l’intervento è indicato nei casi di tonsilliti acute ricorrenti se…..(Rosanna)

20. La persistenza dello SBA dopo adeguato trattamento da cosa dipende? Dalla mancata sensibilità del microrganismo alla terapia antibiotica? O da altro? Poiché i sierotipi isolati non sono resistenti alla penicillina, pare che la condizione di portatore sia dovuta all’infezione di una variante di Streptococco che x caratteristiche genetiche è in grado di penetrare dentro le cellule del faringe, dove invece l’antibiotico non è in grado di penetrare e raggiungere concentrazioni efficaci xl’eradicazione. • SBA internalizzato

21. La fibronectina dello SBA che deriva dai geni prtF1 e sfbI mostra una elevata capacità di adesione del batterio alle cell epiteliali. • The Lancet 1998; 352:1974-1977Prevalence of internalisation-associated gene, prtF1, Among persisting group-A streptococcus strains isolated from asymptomatic carriersMSc Revital Neeman, et al • Anche la resistenza al trattamento con Eritromicina si associa alla capacità del batt di penetrare dentro la cell epiteliale ( gene x prtF1) • The Lancet 2001; 358: 30-33 Association between erythromycin resistance and ability to enter human respiratory cells in group A streptococci. B.Facinelli PhD et all

22. Trattamento delle ricadute Un episodio di tonsillite che si verifica con nuovo rialzo febbrile entro 1 settimana dalla sospensione della terapia x faringite da SBA rappresenta una RICADUTA. Come va trattata? • Si eseguirà ciclo terapeutico rinforzato (ripetere ciclo antibiotico x 10 gg, associando Rifampicina 15 mg/Kg/die in unica dose negli ultimi 4 gg), poiché l’ etiologia è quasi certamente la stessa, tuttavia è opportuno ripetere tampone. • Dopo la 2° ricaduta invece il trattamento delle ricadute va modificato, utilizzando antibiotici alternativi (amoxicillina + ac.clavulanico, cefalosporine orali, clindamicina o macrolidi).

23. Se la febbre si associa ad altri episodi infettivi (ascessi polmoniti,..) bisogna sospettare Neutropenia Ciclica  ripetere emocromo x 6 settimane Se presenza di linfoadenopatia generalizzata, sintomatologia addominale, artrite e rash cutaneo sospettare Sindrome da iper Ig D  dosare ac mevalonico urinario e genetica