ผู้เชี่ยวชาญด้านประกันสุขภาพ

1. บริษัท บูพาประกันสุขภาพ (ประเทศไทย) จำกัด ผู้เชี่ยวชาญด้านประกันสุขภาพ

2. ขอบเขต ความคุ้มครอง ... • 01 สิงหาคม 2552 ถึง 01 สิงหาคม 2553 • คุ้มครองตลอด 24 ชั่วโมง • คุ้มครองทั่วโลก ทั้งในประเทศและต่างประเทศ

3. ผู้ได้รับ ความคุ้มครอง ... • พนักงาน หมายถึง พนักงานประจำของบริษัท และมีอายุไม่เกิน 65 ปี

4. ความคุ้มครอง คุ้มครอง ค่าใช้จ่าย ที่เกิดขึ้นจาก การรักษาพยาบาล อันมีสาเหตุมาจาก “การบาดเจ็บ” หรือ “เจ็บป่วย”

5. โครงสร้าง ผลประโยชน์ • ผลประโยชน์คนไข้ในโรงพยาบาล • ผลประโยชน์คนไข้นอก

6. กรณีคนไข้ใน • หมายถึง การที่ท่านมีอาการเจ็บป่วยโดยแพทย์ลงความเห็นให้ อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นได้แก่ • ค่าใช้จ่ายเพื่ออำนวยความสะดวก -ได้แก่ ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าการพยาบาล และค่าบริการ • ค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาล -ได้แก่ ค่าใช้จ่ายทั่วไป กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน • ค่าใช้จ่ายเพื่อวิชาชีพทางแพทย์ -ได้แก่ ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ ค่าแพทย์ผ่าตัด ค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ข้อกำหนดทั่วไป: ผลประโยชน์สูงสุดต่อการรักษาพยาบาลหนึ่งครั้ง(Disability)

7. ผลประโยชน์กรณีคนไข้ในโรงพยาบาล ... แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4 ก) ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าการพยาบาล สูงสุด/วัน 1,600 2,000 2,500 4,500 ค่าห้อง ไอ ซี ยู (สูงสุด 15 วัน) 3,200 4,000 5,000 9,000 ข) ค่าใช้จ่ายทั่วไปในโรงพยาบาล 30,000 40,000 50,000 70,000 (รวมถึงการรักษาต่อเนื่องจากคนไข้ในภายใน 30 วันหลังออกจากโรงพยาบาล) ค่ารถพยาบาล 1,000 1,000 1,000 1,000 ค) ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด (ตามจริง) 30,000 40,000 60,000 70,000 ง) ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (1 ครั้งต่อวัน) สูงสุด /วัน 800 1,000 1,200 1,500 จ) ค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (กรณีไม่มีการผ่าตัด) 3,000 4,000 5,000 7,000 (รวมอยู่ในข้อ ข. หรือ ค.) (กรณีมีการผ่าตัด) 3,000 4,000 6,000 7,000 ฉ) ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินสูงสุดต่อครั้ง 3,000 4,000 6,000 7,000 รวมถึงการรักษาต่อเนื่องภายใน 15 วัน (รวมอยู่ในข้อ ข.)

8. ค่าใช้จ่ายทั่วไป • หมายถึง ค่ายา ทำแผล น้ำเกลือ การให้เลือด เอ็กซเรย์ ค่าปฏิบัติ-การทางห้องแล็บ ค่าบริการวิสัญญีแพทย์และยาสลบ ค่าห้องผ่าตัด กายภาพบำบัดในฐานะคนไข้ใน ค่ารถพยาบาล และค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษกรณีไม่มีการผ่าตัด • รวมถึง ผลประโยชน์ต่อเนื่องแบบคนไข้นอกภายใน 30 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาล • รวมถึง ค่าใช้จ่ายกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง และการรักษาต่อเนื่องภายใน 15 วัน

9. ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัดค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด • หมายถึง ค่าธรรมเนียมที่เรียกเก็บโดยศัลยแพทย์หรือ “แพทย์” สำหรับการทำศัลยกรรมที่เป็นผลจาก “การบาดเจ็บ” หรือ “การเจ็บป่วย” • รวมถึง ค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษกรณีมีการผ่าตัด • ข้อกำหนดทั่วไป: กำหนดวงเงินแบบตามจริง

10. กรณีคนไข้นอก • หมายถึง การรักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็นหรือแพทย์มิได้ลงความเห็นให้เป็นคนไข้ในโรงพยาบาล • ครอบคลุมถึง ค่ายา ค่าปรึกษาแพทย์ ค่าตรวจวิเคราะห์ เอ็กซเรย์ ค่าปฏิบัติการทางห้องทดลอง • ข้อกำหนดทั่วไป -ระบุจำนวนเงินสูงสุด ต่อ ครั้ง -จำนวน 1 ครั้ง ต่อ วัน -จำนวน 30 ครั้ง ต่อ ปี

11. ผลประโยชน์กรณีคนไข้นอก (OPD) แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4 จำนวนเงินสูงสุดต่อครั้ง / บาท 1,050 1,250 1,450 1,750 จำนวนครั้งสูงสุดต่อวัน / ครั้ง 1 1 1 1 จำนวนครั้งสูงสุดต่อปี / ครั้ง 30 30 30 30 หมายเหตุ: กรณีที่สมาชิกเข้ารับการรักษามากกว่า 1 ครั้ง ในวันเดียวกัน ด้วยสาเหตุจากความเจ็บป่วยที่ต่างกัน บูพา จะให้ความคุ้มครองจากผลประโยชน์คนไข้นอก สูงสุดต่อวันแทนจำนวนครั้งต่อวัน

12. สิทธิพิเศษสำหรับสมาชิก บูพา • บูพา ให้ความคุ้มครองหมวดค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าแพทย์เยี่ยมไข้ ระหว่างที่พัก • รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลไม่จำกัดจำนวนวันสูงสุดต่อการรักษาพยาบาลหนึ่งครั้ง • บูพาให้ความคุ้มครองการรักษาต่อเนื่องจากคนไข้ในภายใน 30 วันหลังจากออกจาก • โรงพยาบาล หากผลประโยชน์ในหมวดค่าใช้จ่ายทั่วไปในโรงพยาบาลยังไม่เต็ม • จำนวนเงินชดเชยสูงสุด

13. สิทธิพิเศษสำหรับสมาชิก บูพา • กรณีการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก หรือ หัตถการ ที่ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น • คนไข้ใน เช่น การส่องกล้องทางเดินอาหาร การลอกต้อเนื้อ การผ่าตัดเนื้องอกเต้า • นมอย่างง่าย บูพาจะให้ความคุ้มครองค่าผ่าตัด และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ค่ายาและ • เวชภัณฑ์ ตามผลประโยชน์ผู้ป่วยใน โดยท่านสามารถสอบถามหรือขอคำแนะนำ • ได้จากเจ้าหน้าที่ Customer Services ของบูพา หรืออาจร้องขอให้โรงพยาบาลใน • เครือข่ายของบูพา (*) เป็นผู้ดำเนินการให้ได้ • บูพาขยายความคุ้มครองค่าใช้จ่ายทั่วไปให้รวมถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดจาก การตรวจ • ก่อนการผ่าตัด (Pre Operative) เช่น การตรวจเลือด, Ultrasound, การส่อง • กล้องเป็นต้น โดยท่านต้องสำรองเงินจ่ายก่อน แล้วนำใบเสร็จ และใบรับรองแพท • ย์มาตั้งเบิกที่บูพา

14. สิทธิพิเศษสำหรับสมาชิก บูพา • การใช้ เครื่อง MRI หรือ เครื่องมือ CT scans หรือ เครื่อง Exercise Stress Test • เครื่องมือทดสอบเหล่านี้สามารถได้รับความคุ้มครองภายใต้ผลประโยชน์แบบคนไข้ • นอก แต่ในกรณีสมาชิกติดต่อกับเจ้าหน้าที่ Customer Services ของบูพา ก่อน ที่ • ได้รับการตรวจวินิจฉัย หากมีข้อชี้บ่งทางการแพทย์ถึงความจำเป็นและความ • เหมาะสมในการตรวจวินิจฉัยและรักษา ทางบูพาจะให้ความคุ้มครองภายใต้ • ผลประโยชน์คนไข้ในในหมวดค่ารักษาพยาบาลทั่วไป • สมาชิกสามารถใช้ผลประโยชน์แบบคนไข้ในในหมวดค่าใช้จ่ายทั่วไป เพื่อได้รับการ • คุ้มครองการใช้ เคมีบำบัด และการฉายแสงบำบัดแบบกรณีคนไข้นอกได้

15. PRE- ARRANGEMENT • ข้อดีของการทำ Pre-Arrangement Process • ได้รับคำแนะนำในการรักษาพยาบาล • ให้คำแนะนำในการเลือกร.พ.ให้เหมาะสมกับผลประโยชน์ • สามารถเลือกสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษาได้ • สามารถรับทราบถึงขั้นตอนในการรักษาพยาบาล • ได้รับการรักษาพยาบาลด้วยราคาที่เหมาะสม • Tel. 0-2232-8666 จันทร์ถึงศุกร์ 8.00น.-17.00น.

16. PRE-ARRANGEMENT PROCESS CS ลูกค้าต้องการเข้ารับการรักษา ลูกค้า หรือ เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล โทรสาร/โทรศัพท์ • ลูกค้ากรอกรายละเอียดใน • pre-arrangement form ส่วนที่ 1 • บูพาตรวจสอบ, ประสานงานกับ • เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลและ • ลงทะเบียนใน preverify program • หากได้รับการอนุมัติจะมีการ • แจ้งยืนยันกลับ • ตรวจสอบข้อมูล • สถานะ • ร.พ. • แพทย์ที่ทำการรักษา ยืนยันโดยโทรสาร • โรงพยาบาล • ลูกค้าได้รับการรักษาพยาบาล ลูกค้า

17. แผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้างแผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง • กรรมพันธุ์ หรือ ความบกพร่องของร่างกายที่เป็นมาแต่ กำเนิด • การรักษาความผิดปกติของการเจริญเติบโตและพัฒนาการ อาทิเช่น การเจริญเติบโตช้า ภาวะตัวเตี้ย การพัฒนาทาง สมองช้า ภาวะหมดฮอร์โมนเพศ (วัยทอง)

18. แผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้างแผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง • ค่าใช้จ่ายที่มิได้เป็นการรักษาพยาบาล • การรักษาตัวเพื่อพักผ่อนหรือเพื่ออนามัย • การตรวจสุขภาพ การฉีดวัคซีน • การรักษาความผิดปกติทางเพศและการแปลงเพศ • การรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน การทำ หมัน การแก้หมัน การคุมกำเนิด การรักษาเพื่อให้มีบุตร • การตรวจและรักษาสายตา การตรวจการได้ยิน • กายภาพบำบัดแบบผู้ป่วยนอก • โรคหรือภาวะที่เกี่ยวกับทางจิตประสาท ภาวะเครียดหรือวิกลจริต

19. แผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้างแผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง • ค่าใช้จ่ายที่มิได้เป็นการรักษาพยาบาล • การติดสุราเรื้อรัง การติดสิ่งเสพติด • อวัยวะเทียมทุกชนิด • กายอุปกรณ์เทียมทุกชนิด • การปลูกถ่ายอวัยวะและการล้างไตในกรณีไตวายเรื้อรัง • การรักษาพยาบาลที่ไม่ได้เป็นการรักษาแผนปัจจุบัน รวมถึง การรักษาแพทย์ทางเลือก เช่น การฝังเข็ม • การรักษาเพื่อความสวยงาม • การรักษาเพื่อให้สวยงาม เช่น การรักษาสิว ฝ้า

20. แผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้างแผนประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง • ภาวะที่เพิ่มอัตราความเสี่ยงภัย • การเข้าร่วมการทะเลาะวิวาท • เล่นกีฬาที่เสี่ยงอันตรายต่อชีวิต • อุบัติเหตุขณะขึ้นหรือลง หรือขณะอยู่ในอากาศยานที่มิได้ เป็นสายการบินพาณิชย์ • ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อันเกิดจากการกระทำ ของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษ • กามโรค โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง กลุ่มโรคที่สัมพันธ์กับโรค ภูมิคุ้มกันบกพร่อง

21. การใช้สิทธิประโยชน์ ค่ารักษาพยาบาล วิธีที่ 1 ใช้บัตรสมาชิกประกันสุขภาพ ตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่าย แสดงบัตรสมาชิกประกันสุขภาพ ควบคู่กับบัตรประชาชนหรือใบขับขี่ ได้รับคุ้มครองตามผลประโยชน์

22. การใช้สิทธิประโยชน์ ค่ารักษาพยาบาล วิธีที่ 2 การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่อยู่ในเครือข่าย สำรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน นำหลักฐานมาเรียกร้องค่าชดเชยคืนตามสิทธิความคุ้มครองที่ได้รับ

23. หลักฐานประกอบ การเรียกร้อง ค่าชดเชย • กรณีคนไข้ใน • ใบรับรองแพทย์ซึ่งระบุคำวินิจฉัยโรค และ ใบรายงานการรักษา (Attending Physician’s Report) และใบสรุปหน้างบ ใบเสร็จรับเงินตัวจริง ระบุรายละเอียดค่าใช้จ่าย สำเนาบัตรสมาชิกหน้า-หลัง หมายเหตุ : ท่านจะต้องดำเนินการเรียกร้องค่าชดเชยภายใน 90 วัน หลังจากได้รับการรักษา หรือ ออกจากโรงพยาบาล

24. Pre - authorisation process Part 1 Admission ลูกค้าเข้ารับการรักษาใน ร.พ. ร.พ. ส่งโทรสารมายังบูพา • มีการตรวจสอบข้อมูล • สถานะของลูกค้า • เป็นโรคที่เป็นมาก่อนหรือไม่ • เป็นโรคที่ถูกยกเว้นในกรมธรรม์หรือไม่ • ความเหมาะสมในการเข้ารับการรักษา รับรองค่าใช้จ่าย ปฏิเสธการรับรอง 30 min พิจารณาอีกครั้ง

25. Pre - authorisation process Part 2 Discharge ร.พ. ส่งโทรสารมายังบูพา ออกจาก ร.พ. • ตรวจสอบ • ความเหมาะสมในการรักษาพยาบาล • พิจารณาค่าใช้จ่าย บูพาทำโทรสารยืนยันไปยังร.พ. 30 นาที ต้องการความช่วยเหลือขณะอยู่ที่โรงพยาบาลโทร. 0-2632-1144 จันทร์ ถึง ศุกร์ เวลา 8.00น.-20.00น. เสาร์, อาทิตย์ วันหยุดนักขัตฤกษ์ เวลา 8.00น.-17.00น.

26. DISCHARGED PROCESS ขั้นตอนในการขออนุญาติกลับบ้าน แจ้งความประสงค์กับแพทย์เจ้าของคนไข้ แพทย์จะทำการตรวจเช็คประวัติก่อนปล่อยตัวกลับบ้าน รวมถึงการจ่ายยาทานกลับบ้าน เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจะตรวจเช็คค่าใช้จ่ายต่างๆ เช่น ค่ายา ค่าอาหาร ค่าเครื่องดื่ม ฯลฯ สรุปเรื่องนำส่งแผนกการเงิน *** ใช้ระยะเวลาโดยรวมประมาณ 1-2 ชม. ยืนยันกลับภายใน 30 นาที บริษัท บูพาประกันสุขภาพ (ประเทศไทย) จำกัด

27. ท่านเรียกร้อง จากที่ใด…. • กองทุนเงินทดแทนแรงงาน • กองทุนประกันสังคม • กองทุนคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ • ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก • การประกันสุขภาพ • การประกันชีวิตส่วนบุคคล

28. ขั้นตอน ในการเบิกค่ารักษา ร่วมกับ ประกันสังคม และ พ.ร.บ.

29. สมาชิกต้องปฏิบัติอย่างไรในกรณีใช้คู่กับบัตรประกันสังคมสมาชิกต้องปฏิบัติอย่างไรในกรณีใช้คู่กับบัตรประกันสังคม แสดงบัตรทั้ง 2 ใบ พร้อมแจ้งความจำนงค์ใช้สิทธิ์ควบคู่กับประกันสังคมต่อเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล เช่น เบิกสิทธิ์จาก ปกส. ก่อนแล้วนำส่วนที่เกินหรือนอกเหนือจากความคุ้มครองมาเบิกสิทธิ์จาก บูพา เข้ารักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลประกันสังคมที่ท่านเลือกและอยู่ในเครือข่ายของทางบูพา เจ้าหน้าที่การเงินจะสรุปรายละเอียดให้ท่านทราบว่า ทางโรงพยาบาลได้เบิกสิทธิ์จากที่ไหนบ้าง และเป็นเงินเท่าไร กรณีที่มีส่วนเกินสิทธิ์ ทางโรงพยาบาลจะเรียกเก็บกับผู้ป่วยตรง ณ วันที่กลับบ้าน

30. สมาชิกต้องปฏิบัติอย่างไรในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุทางรถสมาชิกต้องปฏิบัติอย่างไรในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุทางรถ เกิดอุบัติเหตุ แจ้งลำดับขั้นตอนการเคลมที่ท่านต้องการ เช่น เคลมจาก พ.ร.บ. ก่อนแล้วจึงเคลมจาก บูพา เข้ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล ยื่นเอกสารต่อไปนี้ให้โรงพยาบาลดำเนินการต่อ • สำเนาใบแจ้งความ (บันทึกประจำวัน) • สำเนาบัตรประชาชนและใบขับขี่ (กรณีท่าน เป็นฝ่ายผิด) • สำเนากรมธรรม์รถยนต์ (พ.ร.บ.) แจ้งความ (ญาติสามารถทำแทนท่านได้)

31. ติดต่อ BUPA Helplines ... ก่อนและหลังเข้ารับการรักษา โทร. 0-2232-8666 จันทร์ ถึง ศุกร์ เวลา 8.00น.-17.00น. ต้องการความช่วยเหลือขณะอยู่ที่โรงพยาบาล โทร. 0-2632-1144 จันทร์ ถึง ศุกร์ เวลา 8.00น.-20.00น. เสาร์, อาทิตย์ วันหยุดนักขัตฤกษ์ เวลา 8.00น.-17.00น. ขอความช่วยเหลือฉุกเฉินนอกเวลาทำการ โทร. 0-6100-8900

32. Questions and Answers