中醫病例格式與寫作

1. 中醫病例格式與寫作 花蓮慈濟醫院中醫科 CR陳怡真 2012.06.19

2. 一、基本資料 二、主訴 三、現病史 四、過去病史 五、個人史 六、家族史 七、檢驗與檢查 八、中醫四診 九、時序圖 十、臟腑病機四大要素分析(理法) 十一、病因病機分析圖 十二、診斷 十三、治則 十四、方藥 (方針、方術) 十五、追蹤診療經過 十六、討論:西醫、中醫 中醫病例書寫格式

3. 一、基本資料 • 姓名 • 性別 • 年齡 • 病歷號碼 • 婚姻 • 職業 • 初診日期 • 問診日期

4. 二、主訴 • 症狀+時間。 • 儘可能以病人的口語方式將其最憂慮的症狀及其發生的時間做簡短的敘述。 • 儘可能避免使用代表診斷或與診斷相關的辭句。

5. 主訴的寫法 • 主訴＝主要就醫的症狀＋時間 什麼症狀？多久了？例：經行小腹刺痛2年。 • 如果有一個以上的症狀，則依時間遠近排列。 例：發燒惡寒一週，咳嗽3天。 • 如果兩個症狀不相干，則分兩段書寫。 例：難入睡已1個月。 左側腰酸痛3天。 • 用病人的話（症狀）來描述，不要用醫學 專用術語或診斷名詞（如：心臟衰竭一年）。 • 字數精簡，最好不超過20個字。

6. 三、現病史 針對主訴症狀描述發病、發展及治療過程 1.起病情況： • 何時？何處?如何開始？突發或漸發？最初發作之可能原因及發作症狀。 • 發病時間的記載應有明確的時間點。 • 例：兩年前開始出現心臟緊縮感的現象。（不明確） 99年6月份開始出現心臟緊縮感的現象。(明確) 2.病情的發展與變化（按時間次序描述）。 3.曾否到別家醫院就診？做過哪些檢查？診斷為何? (不確定的診斷寫「疑似…」） 4.治療經過、曾用藥物、劑量、使用次數、療效？ 5.此次就醫動機，現有症狀分析 (可參考LQQOPERA)

7. LQQOPERA L：Location（位置） Q：Quality（型態） Q：Quantity/time course（歷時長短） O：Onset mode （起病狀態或發作形式） P：Precipitation factors（誘發因素） E：Exaggerating factors（加重因素） R：Relieving factors（緩解因素） A：Accompanying symptoms（伴隨症狀） 起病情況 症狀分析

8. 實例 症狀＋時間 主訴：胸痛已三天 現在病史： 這是ㄧ位六十歲的男性病患，因胸痛已三天來本中醫門診就診。 三天前(101/6/16)，患者於上班途中因交通意外造成胸部撞擊方向盤，第一天即感覺左胸嚴重疼痛和胸悶感，疼痛為定點的持續刺痛感，位置約在左側乳頭附近，經過西醫胸部 X-ray 檢查並無異常，在西醫給予服止痛藥處理後胸痛稍緩解，但仍感刺痛和胸悶感，用熱毛巾熱敷疼痛會減輕，感寒及生氣疼痛和胸悶會加重。 患者沒有咳嗽、流涕、發熱、喘息、放射疼痛、…等症狀。 1.起病情況何時？何處?如何開始？可能原因及發作症狀? 2.病情的發展與變化（按時間次序描述） 3.曾否就診？做過哪些檢查？診斷為何? 4.治療經過？ 5.此次就醫動機，現有症狀分析

9. 四、過去病史 • Medical history：高血壓、糖尿病等 • 住院史 • 手術史

10. 五、個人史 • 飲食習慣：(茹素、喜燥熱物、喜寒冷物、喜飲酒、高梁厚味) • 抽煙、喝酒、嚼檳榔:(若有需寫頻率) • 過敏史：食物、藥物 • 居住環境 • 工作狀況

11. 六、家族史 • 遺傳疾病 • 父親:肝硬化、母親:高血壓。

12. 七、檢驗與檢查 理學檢查： （一）生命徵象：血壓、體溫、呼吸頻率、脈搏頻率。 （二）頭部檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢檢查、泌 尿生殖器官檢查、神經檢查。 實驗室檢查及特殊檢查： 血液檢查、生化檢驗、尿液、糞便、超音波檢查、X光、核醫、…。

13. 檢驗與檢查: 範例一 2009.06.18 Gyn echo：R′t ovary cyst: 62.4 & 19.5mm

14. 檢驗與檢查：Chest X-ray 範例 98.12.07: Normal  heart  size  and  prominent  left  atrium.No  active  lung  lesions. Normal  hila. Normal  bony  thorax.

15. 八、中醫四診 （望.聞.問.切）

16. 中醫四診：（一）望診 • 體格：肥胖、略胖、中等、略瘦、消瘦、壯、弱（BMI） • 面色：黃紅隱隱、明潤含蓄、青、赤、黃、白、黑、萎黃 、晃白、不華、晦滯、顴紅、油光、乾燥 • 指甲：無異狀、軟弱、粗厚、乾枯、剝離、淡白、杵狀指 、扁平 • 皮膚：無異狀、肌膚甲錯、黑斑、痤瘡、指甲周皮膚灰暗 • 毛髮：無異狀、易落、鬚髮早白、無髮 • 口唇：無異狀、紅、淡、暗、黑

17. 中醫四診：（一）望診 • 舌診： • 舌質:老、嫩、瘦薄、胖大、腫脹、光滑、質裂、齒痕 、朱點、點刺、芒刺、瘀點 • 動態:正常、強硬、顫動、吐弄、短縮、痿軟、偏歪 • 舌色:淡白、淡紅、紅、絳、紫、青暗 • 舌苔:薄、厚、滑、潤、乾、燥、膩、腐、糙、黏、 苔裂、剝苔、少苔、無苔 • 苔色:白、黃白相兼、偏黃、黃、灰、黑、染苔 • 舌下絡脈:無異常、異常

18. 中醫四診：（二）聞診 • 嗅氣味:無異狀、特異氣味 • 聽聲音:無異狀、沙啞、高亢、低微、氣短

19. 中醫四診：（三）問診 《十問歌》作者：清代 陳修園 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴倶當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。 《景岳全書-傳忠尋-十問篇》作者：明代 張景岳 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴倶當辨，九因脈色查陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。

20. 中醫四診：（三）問診 主要紀錄目前狀況 1.患者主要之不適症狀要加以描述，針對症狀作鑑別診斷之問診，及加重、緩解因素等 2.次要之不適症狀依十問次序加以紀錄。 ※十問:一問寒熱，二問汗， 三問頭身，四問便， 五問飲食，六問寢， 七問精神，八問變（精神情志方面異常）， 九問經產，十問因。

21. 中醫四診：（三）問診 (1)寒熱： 有無寒熱，發熱時間長短，發作特點，寒熱的關係，部分（全身或手足）及對冷熱的喜惡。 (2)汗： 有汗，無汗，出汗的時間，部位，多少和特點。 (3)疼痛或不適： 部位(頭、身、胸、關節和四肢)、性質、程度、持續時間、對冷熱或進食、按壓的反應。

22. 中醫四診：（三）問診 (4)食與口味： 是否口渴，飲水多少，喜冷喜熱，食慾食量，以 及口中的異常味覺和氣味。 (5)睡眠： 失眠或嗜睡，入睡難易，睡眠深淺，是否多夢。 (6) 二便： 大便、排便的次數，時間、糞便性狀、顏色，排 便時肛門的異常感覺及伴隨症狀。 小便、小便的顏色，量、次數及排尿時的異常情況 (7) 耳部情況： 有無耳鳴耳聾，起痛緩急，耳鳴聲調高低及有無眩 暈等伴隨症狀。

23. 中醫四診：（三）問診 (8) 月經、白帶、胎產： 月經：初潮年齡、月經週期、行經天數，月經的量、色和伴 隨症狀，末次月經日期(LMP)或停經年齡。 白帶:色、性狀、氣味的變化。 胎產：胎次、產次、懷孕期間有何疾病，子女健康的情況， 妊娠有無腰膝痠痛、見紅，產後惡露情況等。 (9)小兒患者: 除問清一般病情外，尚須注意初生時的情況，曾否出麻疹，水痘，是否種過牛痘其他預防接種，學語，學行遲早，已否斷乳，有無受過恐懼等。 3.描寫患者所「沒有」之症狀，主要供鑑別診斷之用。 （仍用十問次序加以簡單描述患者所沒有之症狀）。

24. 中醫四診：（四）切診　　 • 脈診: 脈：左：寸，關，尺。 右：寸，關，尺。 • 觸診

25. 中醫病例書寫格式 一、基本資料 二、主訴 三、現病史 四、過去病史 五、個人史 六、家族史 七、檢驗與檢查 八、中醫四診 九、時序圖 十、臟腑病機四大要素分析(理法) 十一、病因病機分析圖 十二、診斷 十三、治則 十四、方藥 (方針、方術) 十五、追蹤診療經過 十六、討論:西醫、中醫

26. 九、時序圖

27. 時序圖範例 範例一 98/6/18 檢查有子宮內膜異位症 98/11 較易有腹瀉情形，時會打嗝脹氣體重漸漸減輕4-5Kg 99/10-100/5 因左肘、左肩背痠痛問題斷斷續續至本院中醫門診就診 100/06 心臟緊縮感、心抽痛情形出現 100/11/04 心臟緊縮感、心抽痛時發，碰冷水或吹風時加重;於背部按摩後減輕;左胸腋及左膏肓肩胛處痠麻,左手較無力。

28. 時序圖範例 範例二 眼科 ‧視力模糊 ‧白內障 耳鼻喉科 ‧症狀依舊 ‧膽脂瘤→安排手術 中醫科 ‧頭痛約50+年(小學五年級開始) ‧環境較悶時加劇 ‧下午開始自覺氣血上不去，但覺得頭頂壓力大 ‧兒時曾有頭部外傷史 (高處摔落撞到頭，被鋤頭打到) ‧手術後，頭痛依舊 國小五年級開始頭痛 • 耳鼻喉科 • ‧頭痛 • ‧左耳聽力喪失 • ‧喉部卡感 • ‧左耳有膽脂瘤 耳鼻喉科 ‧拆線 ‧觀察傷口 耳鼻喉科 ‧進行手術 約民國48年 100/12/27 101/2/27 101/3/1 101/3/9 ~ 101/4/13 101/4/9

29. 十、臟腑病機四要素分析：（原「理法」分析)(中醫內婦兒針傷各科均一致）十、臟腑病機四要素分析：（原「理法」分析)(中醫內婦兒針傷各科均一致） 病因（內因.外因.不內外因） 病位（臟腑.經絡…） 病性（依主證、次證進行歸類） 病勢（疾病的發展、演變趨勢分析；依病史、四診所得分析病機）

30. 病因： 疾病發生的原因→分 外因─外感六淫邪氣入侵 內因─臟腑生理功能失調所產生的內六淫病變 不內外因─生活所傷包括飲食、勞倦、情志、房勞及意外傷害等 病位： 建立於臟象學說，以功能系統定位為主，解剖器官為輔。 如支氣管哮喘，功能系統定位在肺，或脾肺，或肺脾腎，而解剖器官病位在支氣管。 臟腑病機四大要素的內容

31. 病性： 即病理性質，疾病的病理性質在臨床症狀的表現，可分主證與次證兩大項。 病勢： 即整個疾病的發展過程與演變，即現病史，而不是談預後與轉歸。 根據主證與次證，或參考過去病史，依中醫理論作病因病機的推演。 臟腑病機四大要素的內容 確立辨證診斷，並提出治則與處方用藥。整個過程又稱為理法方藥分析。

33. 十一、病因病機分析圖

34. 十二、診斷 西醫診斷 中醫診斷

35. 十三、治則

36. 十四、方藥 • 內科以「方藥」說明 • 針灸科以「方針」說明 • 傷骨科以「方術」說明

37. 十五、追蹤診療經過

38. 範例一:胸痺 十、臟腑病機四大要素分析 病因 病位 病性 病勢

39. 病因 • 平日工作忙碌且需長時間碰冷水，寒濕之邪阻遏陽氣，機體失於溫養，經絡閉阻且損傷心陽，遂成胸痺、寒痺。 • 進食速度過快，導致脾氣受損，久則傷及脾陽，又因寒濕之邪也易傷脾陽，導致脾陽虛，使得中陽不振，運化失司，後天之本不足，心失所養，久而加重心陽不足。

40. 病因 工作需長期碰冷水 寒濕之邪阻遏陽氣 進食過快脾氣受損 中陽不振則後天之本 不足，心失所養 心陽虛

41. 病位 主要：心脾，心臟

42. 病性（依主證、次證進行歸類） 主證：心臟緊縮感、心抽痛，左胸腋及背部緊繃感，抬手痠麻，左手無力。 次證：打嗝，不好消化，易胃痛。易發冷，畏風寒，頭痛，口乾，眠差，排便時腹瀉時成形，未每日解便

43. 病勢（依病史、四診所得分析病機） • 本病例患者因心陽不足，心失於溫煦充養，導致胸痺、寒痺，故見心緊縮感、心抽痛、左手痠麻無力之現象。 • 另患者因脾陽虛衰，中陽不振，運化失司，導致後天之本不足，故見形瘦體弱，易疲倦，時腹瀉，胃痛痞悶之現象。 • 心陽不足，脾陽虛衰，不能溫運血脈，則見面黃白、唇色暗、脈沉弦細。 • 心陽脾陽不足，不能寧靜心神，故見眠淺易醒。

44. 十一、病因病機分析圖

45. 十二、診斷 中醫診斷：胸痹 證屬：心陽不足、脾陽虛衰 西醫診斷：786.50胸痛

46. 十三、治則 補養心脾 健運脾胃

47. 十四、方藥 科學中藥粉 人參養榮湯 2.4 平胃散1.7 川芎 0.3 防風 0.3 半夏0.3 TID X 7

48. 方藥:人參養榮湯 【組成】: 人參、白朮、黃耆、甘草、陳皮、肉桂、當歸、熟地黃、五味子、茯苓、遠志、  白芍、大棗、生薑 【功效】:益氣養榮、補心安神。 【主治】:氣血兩虛、積勞虛損、呼吸少氣、形瘦神疲、面色萎黃、心虛驚悸、食少作瀉、咽乾唇燥、婦女月經不調、舌淡、脈細弱。 【方義】:本方為補養氣血常用方劑，即十全大補湯去川芎加陳皮、五味子、遠志而成。十全大補湯乃氣血雙補之方劑去除川芎之行血加入陳皮理氣健脾，遠志、五味子、安心寧神、使補而不滯、氣血易生

49. 十五、追蹤治療經過

50. 11/04 11/11 11/21 11/28 • 心緊縮感、心抽痛 • 左手痠麻無力 • 腹瀉、打嗝胃痛痞悶 • 面黃白、唇色暗 • 眠差 • 脈沉弦細 人參養榮湯 2.4 平胃散1.7 川芎 0.3 防風 0.3 半夏0.3 Tidx7