ÜRTİKER VE ANJİYOÖDEM

1. ÜRTİKER VE ANJİYOÖDEM Prof.Dr.Şevki ÖZDEMİR

2. Acil Dermatolojik hastalıklar içerisinde en sık karşılaştığımız dermatolojik hastalık Ürtiker ve Angioödemdir. • Ürtiker,çeşitli uyaranlara karşı gelişen,çeşitli mekanizmalarla oluşan vasküler bir reaksiyondur. • Kaşıntılı,soluk eritemli,ödemli,papül ve plaklarla karekterizedir.

3. Ataklar 6 haftadan kısa sürerse Akut Ürtiker,uzun sürerse kronik ürtiker adını alır. • Akut ürtikerde sebep, iyi bir anamnezle çoğunlukla bulunabilir.Kronik ürtikerde ise %50-90’dan fazlasında sebep bulunamaz.

4. Epidemiyoloji • Ürtiker ve angioödem Dünyanın her yerinde görülebilir.Spesifik bir coğrafya veya ırk ayrımına raslanmamıştır. • Toplumdaki sıklığı%15-25 tir. • Akut ürtiker çocuk ve genç erişkinlerde sık görülmesine rağmen,kr. Ürtiker orta yaşlı kadınlarda sıktır. • Akut ürtiker/kr.ürtiker 1/3,kr. Ürtikerde kadın/erkek ise 2/1 dir.

5. Patogenez • Ürtiker tablosu tetikleyici uyaran ile temas sonrasında mast hücreleri veya bazofillerden mediatör salınımı sonucu gerçekleşmektedir. • Bu mediatörlerin neden olduğu vasodilatasyon ve küçük damarlardan transüdasyon,karekteristik olan eritemli,ödemli ve kaşıntılı papül ve plakların gelişimini sağlamaktadır. • Ürtiker patogenezindeki Temel hücre mast hücresi,ana mediatör ise histamindir. • Histamin dışında bradikinin,serotonin,asetilkolin,prostoglandin ve lökotrienlerde reaksiyon gelişiminde rol oynamaktadırlar.

6. İmmunolojik mek.(Tip 1):Multivalan Ag ile hedef hücre üzerindeki iki veya daha fazla IgE Ak’u arasında köprü kurulduğunda hedef hücresi aktive olur.Hedef hücre aktivasyonu sırasında Ca hücre içerisine girer.CAMP artışı,proteinkinaz C aktivasyonu ve fosfaditil inositol serbestleşmesi sonucu hücre granüllerinden mediatörler salınır. • Bu mediatörlerin sebep olduğu Vasodilatasyon Ve küçük damarlarda transüdasyon;eritemli,ödemli,kaşıntılı papül ve plakların gelişimini sağlar.

8. Non immunolojik mekanizma • a)Direk mast hücresi salınımı yoluyla: • İlaçlar:Radyokontrast mad.,opiatlar,antibiotikler,kürar • Gıdalar:Yumurta akı,deniz ürünleri,çilek • Temas yolu ile etki edenler:Meyve,patates,peru balsamı,çiğ et,balık,saç boyası,benzoik asit • b)Araşidonik asit metabolizması bozulması:%1polklinik hastasında aspirin ile gelişen ürtiker görülür.Azo boyaları ve benzoatlar da bu yolla ürtikere neden olurlar.

9. Etyoloji • Multible etyolojiye sahiptir.Çocuk yaş gurubunda %55 sebep tespit edilirken,erişkinde%15-25oranında tespit edilmiştir. • İlaçlar:En çok penisilin ve aspirin’e bağlı görülür.Ayrıca alkol,kodein,morfin,oral kontraseptifler,tartrazin(koruyucu ve renklendrici),azo boyaları,benzoik asit • Yiyecekler:Çocuklarda daha sık görülür.Erişkin/çocuk 1/40 tır. • Respiratuar allergenler:Polenler,küf sporları,tüylü hayvan kepekleri,organik tozlar vs. • .İnfeksiyonlar:Parazitik,viral,bakteriel ve mikotik enfeksiyonlar

10. devam • İnternal hastalıklar:SLE,Romatizmal hast.,Hipertroidi,Hiperparatroidi,Lösemi,Lenfoma,Akciğer ve kolon karsinomu. • Böcek sokmaları: • Psikolojik faktörler: • Genetik faktörler:Herediter angioödem,Ailevi soğuk ürtikeri, • Fizik ajanlar:Dermografizim,basınç, sıcak,soğuk,kolinerjik ve güneş ürtikeri bu gurupta yer alırlar.

11. Klinik belirtiler • Akut ve kronik ürtiker:Bir ürtiker papülü sert,başlangıçta kırmızı,sonra ortası solan,deriden kabarık,üstü düz, yamaya benzer lezyonlardır. • Lezyonların kenarı keskin olup boyları toplu iğne başı büyüklüğünden, avuç içi, hatta 30 cm çapına kadar olabilir. • Ürticaria circinata,urticaria bülloza,urticaria haemoragica gibi şekilleri vardır. • Ödem dermiste değilde subkutan dokularda ise papül yerine sınırlı,şişme şeklinde,deri renginde angioödema veya Quincke ödemi gelişir.

12. devam • Ürtiker lezyonları vücudun herhangi bir yerinde olabilirsede en çok gövdede görülür.Ürtiker subkutise kadar yayılabilir veya subkutan dokudan başlayabilir(Angioödem). • Elbiselerin sık olduğu yerlerde lokalize plaklar gelişebilir(koebner fen.). • Kaşıntı hemen daima vardır.Lezyonlar yüzeyel olduğunda çok şiddetli,derin olduğunda minimaldir. • Ü rtiker papülleri yarım saat den 3-4 sate kadar devam edebilir.Büyük supkutan lezyonlar 3-4 gün kadar sürebilir. • Tüm fizik ürtikerlerde ise bu süre 0,5-1 saattir.

13. devam • Ürtikerin derin tipleri,deri dışında mukozaları da tutar.Dil,yumuşak damak,farinks ve larinks tutulabilir. • Mide ve barsak müköz membranları tutulursa,karın ağrısı,kusma atakları,abdominal kramplar ve diyare görülebilir. • Ürtikerde nadiren nörolojik komplikasyonlarda olabilir.(serebral ödem) • Ürtiker anaflaktik semptomlarla birlikte de olabilir.Anaflaksi etken maddenin alınmasından sonraki birkaç dakka içinde başlarsa çok şiddetli olup fatal seyredebilir.30-60dk sonra başlayanlar,ağır olmakla beraber nadiren tehlikeli olurlar.

14. Fizik Ürtikerler • Dermografizm:Deriye uygulanan travma sonucu ürtiker papüllerinin görülmesidir. • Çoğu kez 6-7 dk da maksimum boya ulaşan papüller 10-15 dk da sönerler. • En sık raslanan fizik ürtiker olup tüm ürtiker olgularının %8-9 unu oluştururlar.Normal popülasyonun%25-50 sinde görülebilir. • Hipertroidizmi bulunan veya nörotik kimselerde sık görülmektedir.

15. devam • Basınç ürtikeri:Deriye uygulanan basınçtan 4-6 saat sonra görülen,çoğu kez ağrılı derin bir ödemle karekterize tablodur. • Kemer blölgesi,ayaklar,sütyen bölgesi,corapların sıktığı bölgeler ensık tutulan bölgelerdir. • Olay 8-24 saat sonra sonlanır.

16. devam • Kolinerjik ürtiker:Ürtiker olgularının%5-7 sini oluştururlar. • Otonom sinirlerden salınan asetilkoline karşı vasküler yanıt sonucu ortaya çıkar. • Ataklar sıcak,emosyonel stres ve egzersizlerden sonra başlar. • Ödemli papüller 1-3mm çapında olup eritemli bir halka ile çevrilidirler.Lezyonlar gövdenin ve kolların üst kısımlarında lokalizedir. • Genellikle inatçı bir kaşıntı lezyonlara eşlik eder. • Kaşıntılı ürtiker papülleri 0,5-1 saat içinde kayb.

17. devam • Aquajenik ürtiker: • Isısı ne olursa olsun su ile temas eden alanlarda görülen ürtiker formudur. • Su ile temastan birkaç dakika sonra kaşıntılı ödemli papüller gelişir ve 30-60 dk sonra kaybolurlar. • Son derece nadir görülürler. • Polisitemia vera ve yaşlılığa bağlı kserosiste aquajenik pruritus görülebilir.

18. devam • Soğuk ürtikeri:Familyal ve akkiz tipleri vardır.Familyal soğ.ürt.otozomal dom.bozukluktur. • Soğuğa maruz kaldıktan 30dk-4saat arasında ortaya çıkar. • Ateş,atralji,lökositoz görülür.Buz küpü testi negatiftir. • Primer soğuk ürtikeri,soğ. Ürt.nin büyük bir bölümünü oluşturur.Uyarandan birkaç dk sonra lezyonlar ortaya çıkar.Ateş,atralji,lökositoz yoktur.Buz küpü testi pozitiftir. • Kryogloblunemi,kryofibrinojenemi,soğuk hemoglobinemisi,konnektif doku hast.,hematopoetik maligniteler altta yatan neden olabilir. • Suda yüzen kişilerde senkop ve hipotansiyon neticesi hastanın yaşamı tehlikeye girebilir.

19. devam • Soler(Aktinik)Ürtiker:Sulfonamid gibi ilaçlara bağlı sekonder gelişmesinin yanısıra porfiria ve SLE’nin bir belirtisi olabilmektedir. • 20-40 yaşlarında başlar.Güneşe maruz kalan bölgelerde ½-3 dk içinde ürtiker papülleri ortaya çıkar.Bu lezyonlar 15 dk içinde kaybolurlar.Genellikle kaşıntılıdırlar. • Sıcak ürtiker:Isıtılmış bir obje ile temastan birkaç dk sonra lokalize bir reaksiyon ortaya çıkar.Bir saat kadar sürebilir.Az görülen bir ürtiker tipidir.

20. devam • Kontakt ürtiker:Çok az görülmekle birlikte,bazı maddelerin deriye temasından sonra ürtikeryan bir papül ortaya çıkar. • Lezyon temastan birkaç dk sonra belirip 1-4 saat sürer.İz bırakmadan kaybolur. • Vibratuar angioödem:Titreşime maruz kalındıktan çok sonra bile ürtiker gelişebilir.

21. Diğer ürtiker tipleri • Ürtikeryan vaskülit:Klinik olarak ürtiker lezyonlarının görülmesine karşılık,biyopside nekrotizan vaskülit bulgularının saptanmasıdır. • Klasik ürtikerden farkı;Lezyonların 24-72 saat sürmesi,sedimantasyon yüksekliği,hipokomplemantemi,lezyonlar iyileşirken purpura,skuam ve pigmentasyon bırakmasıdır. • Psikojenik ürtiker:Kronik ürtiker olgularında psikolojik faktörlerin büyük rolü vardır.(kolinerjik ürtikerde emosyonel stresin rolünün olması gibi)

22. devam • Klasik angioödem:Ürtikerin derin deri altı dokularını tutan formudur.Tip1reaksiyon sonucu oluşmaktadır.Hastalarda bradikinin plasma düzeyi yüksek bulunmuştur. • Vakaların %50 siürtiker ile birliktedir.Saf angioödem %11oranında görülür. • Daha çok arı sokması,ilaçlar,hiposensitizasyon enjeksiyonları,yiyecekle(yumurta,kab.deniz ürünleri,fındık) sorumlu tutulmaktadır. • Ürtiker lezyonları ve dil,farinks,larinks ödemi sonucu sol.yolu obstruksiyonu olabilir.Hayatı tehdit edebilir. • Göz kapakları,dudaklar,genital bölge ve ekstremitelerin distal kısımları belirgin yerleşim bölgeleridir.Kaşıntı pek görülmez.

23. devam • Herediter angioödem:Familyal otozomal dom.geçişli angioödem formu olup 11.kromozom ile taşınır. • C1 esteraz inhibitörünün eksikliği sonucu oluşur.C2,C4 veCH50 seviyesi de düşüktür. • Nadir bir durum olup 1/50000-1/150000 arasında ve gençlerde görülür. • İlk atak çocuklukta olup,atakların sayısı ve şiddeti puberte ve erken yetişkinlik döneminde artar. • Spontan olrakta ortaya çıkmasına rağmen hastaların %50 sinde fiziksel veya emosyonel travma olayı tetikler. • Klinik açıdan en güvenilir bulgu ailede angioödem öyküsünün bulunmasıdır.

24. devam • Histopatoloji:Ürtiker papülünün incelenmesinde dermisin ödemli olduğu görülür.Angioödemde ise subkutan dokuya kadar uzanan ödem vardır. • Tanı:Kronik ürtikerde tanı için; • a)Ayrıntılı anamnez • b)Ayrıntılı fizik muayene • c)Rutin lab. İncelemeleri • d)Öykü vefizik muayenede elde edilen bulgulara yönelik diğer incelemeler yapılır.

25. devam • Ayırıcı tanı:Ürtikeryan vaskülit,Büllöz pemfigoid,Eritema multiforme,Pitriasis rosea,İnsekt pikürleri,PUPP,Granüloma annülare,sarkoidosis ve Deri lenfoması • Angioödem olguları ise:lokal enfeksiyonlar,Lenfödem veMelkerson Rosenthal sendromu gibi tablolarla karışabilir.

26. Tedavi • En iyi tedavi etyolojik nedenin saptanarak giderilmesidir.Bu her zaman mümkün olmadığından ilaç tedavisi gereklidir. • 1)Antihistaminikler(A.H):Ürtiker olgularında ana tedavi A.H’lerdir.Bunlar hedef hücrelerde histamin reseptörlerini bloke eder ve histamini inhibe eder.Uygulanan AH tedavisine yanıt alınamaması veya atakların devam etmesi halinde doz yeniden ayarlanarak artırılmalı veya gurup değişikliği yapılmalıdır. • Klasik H1 AH’ler:GİS’den iyi emilirler.Etkileri 30 dkdan başlar.6saat kadar devam eder.Çoğu kan beyin barierini aşar.Plasenta ve süte geçer.Bugurupta difenil hydramin(Benadril),Clemastin fumeat(Tavegyl),Hidroksizin,CyproheptadinSipraktin),

27. devam • Yeni jenerasyon AH’ler:Feksofenadin,loratadin,astemizol,setirizin,akrivastin buguruptandır.Kan beyin barierini geçemediklerinden sedatif etkileri yoktur.Yarı ömürleri uzundur. • Diğer H1 AH’ler:Bu gurupta yeni ilaçlar dan Desloratadin,Mizolastin,oloptadin hydroklorid mevcuttur. • Ayrıca antidepresan olarak kullanılan Doksepin ve mast hücre membran stabilizatörü olarak Ketotifenin de H1 AH etkileri vardır. • H2 AH’ler:H2 Reseptör antogonisti olarak Cimetidine, Ranitidine,famotidine vardır.Kronik ürtikerde H1 AH’lere ilave edilmesi yararlı olmaktadır.

28. devam • 2)Adrenalin:Şiddetli akut ürtiker ve angioödem olgularında 0,25-0,50mg subkutan olarak kullanılır. Bu doz yarım saatlik aralarla tekrarlanabilir.Adrenalin ile beraber tek doz AH im yapılmalıdır. • 3)Kortikosteroidler:Özellikle mukozal ödem olduğunda40-60mg metil prednisolon faydalıdır.Kr.ürtiker olgularında0,5-1mg/kg/gün dozunda üç hafta kullandıktan sonra doz azaltılır • 4)Antidepresanlar:Bu gurupta Doksepin tek başına veyaAH’lerle kombine kullanılabilir. • 5)Kalsiyum antagonistleri;

29. devam • 6)Stenazolol-Danazol:Stenazolol soğuk ürtikeri,Danazol Kolinerjik ürtikerde etkilidir.Heriki ilaçta Herediter angioödem ve progesterona bağlı ürtiker tedavisinde etkilidirler. • 7)Ultraviole tedavisi:Solar ürtikerde • 8)Dapson:Ürtikeryan vaskülit ve gecikmiş tip basınç ürtikerinde etkili bulunmuştur. • 9)Kolşisin:Lökosit migrasyonunu azaltarak inflematuar cevabı baskılar.Hist. Olarak belirgin nötrofil infiltrasyonu olan vakalarda verilir.

30. devam • 10)Antibiotikler: • 11)Diyet:Gıda boyası,salisilat, koruyucu madde ve katkı maddeleri içeren gıdalardan kaçınılması önerilir. • 12)İmmun supresif tedavi:Kr.ürtikerde otoimmunite ile birlikte immun sup.tedavi gündeme gelmiştir.Kortikosteroidler, siklosporin, intra venöz immunglobulin ve non spesifik immunoterapi yöntemi olarak plasmaferez inatçı vakalarda remisyon sağlamaktadır. • 13)Lökotrien inhibitörleri:Mast hcre yüzey reseptörü blokajı yapacak peptidler umut ışığı oluşturmaktadır.Lökotrien reseptör antagonisti montelukast ve zafir lukast ile başarılı bildirimler vardır.

31. Herediter Angioödemin Tedavisi • Bu olguların klasik ürtiker tedavisine cevabı kötü olup AH’lerin,steroidlerin ve adrenalinin etkisi istenildiği gibi değildir. • 1)Akut ödem:Hava yolunu açık tutmak gerekir.Bunun için de trakeostomi yapılmalıdır.Çoğu vakada 1000-2000 IU C1INH konsantresi önerilmektedir. • 2)Kısadönem profilaksi:Dental veya baş boyun bölgesine uygulanacak operasyonlardan 30 dk önce500-1000C1 INH infüzyonu yapılmalıdır.Danazol veya Epsilon Amino Kaproik asit(E-ACA)gibi androjen ve antifibrinolitikler kullanılabilir.Bir çalışmada Stonazolol operayondan bir hafta öncesinden 3gün sonrasına kadar kul.(6mg/gün)

32. devam • 3)Uzun dönem profilaksi:Genellikle anabolik androjenlerle sağlanır.Danazol 50-600mg dozunda,Stenazolol 2-6 mg dozunda etkilidirler. • Androjenler daha etkili olmasına rağmen bunların kontroendike olduğu durumlarda E-ACA ve transekamik asit(TEA) gibi antifibrinolitik ajanlar da kullanılır. • Danazol üreme çağındaki kadınlarda kontroendikedir.

33. devam • Akut ürtiker ve Angioödemin Tedavisi: • 1-Cilt altına veya İM Adrenalin enjeksiyonu • 2-Sistemik olarak kortizon (prednisolon 60-75mg) verilebilir. • 3-Antihistaminik enjeksiyonu İM • İntubasyon gerekeceğinden hastahaneye yatırılmalıdır.

34. Kronik ürtiker tedavisi • Antihistaminik:Non sedatif veya klasik(Genellikle Hidroksizin) • Antihistaminik kombinasyonu(Klasik+Non sedatif) • Doksepin(Yalnız başına veya bir H1 antihistamin ile birlikte) • H1 antihistaminik+H2antihistaminik • Oral kortikosteroidler • Diğer tedaviler