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第十二章 出凝血监测

第十二章 出凝血监测. 止、凝血和抗凝血机制. 血管的作用 血小板因素 凝血机制 抗凝及纤溶系统. 血管在正常止血中的作用 血管壁的完整性是防止出血的重要条件 血管收缩 ← ← 血管损伤→出血→血管外血肿压迫 ↓ ↑ 胶原暴露→组织因子释放、 ⅫF 激活

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第十二章 出凝血监测

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Presentation Transcript

  1. 第十二章 出凝血监测

  2. 止、凝血和抗凝血机制 • 血管的作用 • 血小板因素 • 凝血机制 • 抗凝及纤溶系统

  3. 血管在正常止血中的作用 血管壁的完整性是防止出血的重要条件 血管收缩 ← ← 血管损伤→出血→血管外血肿压迫 ↓ ↑ 胶原暴露→组织因子释放、ⅫF激活 ↑ ↓ ↓ 5－HT、TXA2←血小板粘附、聚集、释放 ↓ ↓ 凝血系统激活 ↓ 血流缓慢 → 血小板血栓形成 →止血血栓→止血

  4. 血小板的作用 血小板具有如下功能： 1．粘附功能：血小板粘附于血管内皮下胶原或带负电荷表面； 2．聚集功能（PAG）：血小板与血小板之间的粘附； 3．分泌（释放）功能：血小板在各种诱聚剂的作用下将其颗粒中内容物释放的反应，是PAG的继发反应； 4．促凝活性：提供PF3、加速FⅫ的活化、直接活化FⅪ； 5．血块收缩功能：释放血栓收缩蛋白。 血小板粘附→聚集→释放ADP、TXA2 →形成血小板血栓。

  5. [内源性凝血途径] 表面接触 激肽释放酶←激肽释放酶原 ↓ ↑高分子激肽原 Ⅻ → Ⅻ a ↓ [外源性凝血途径]组织损伤 Ⅺ → Ⅺa Ⅶ． Ⅲ ↓ ↓ Ⅸ → Ⅸa [ Ⅶa. Ⅲ.Ca2+.PL] ↓ [ Ⅸa.Ca2+. Ⅷ.PF3] ↘ Ⅹ Ⅹa [共同途径] ↓ [Ⅹa. Ⅴ .Ca2+.PL] ↓ 凝血酶原→凝血酶

  6. 凝血酶 ↓ 纤维蛋白原→纤维蛋白单体→可溶性纤维蛋白聚合体 ⅩⅢ → ⅩⅢa → Ca2+ 肽A、肽B 不溶性纤维蛋白集合体

  7. 抗凝及纤维蛋白溶解系统 1． 纤溶酶原激活物 （血浆、组织、尿） ↓ 纤溶酶原 纤溶酶 ↓ 纤维蛋白（原） 碎片X → 碎片Y → 碎片E 小分子多肽A、B、C 碎片D 碎片D 2．抗凝系统中最重要的是抗凝血酶Ⅲ（Anti-thrombin Ⅲ,AT- Ⅲ），可直接抑制凝血酶及Ixa、Xa、XIa、XIIa等，肝素可增强其作用。

  8. 临床监测 • 出血原因的判断：病史、家族史、既往史 • 局部因素 • 出凝血机制异常 • 局部因素无法解释 • 出血不止 • 多部位出血 • 家族遗传史、自幼出血史 • 全身性疾病引起 肝病，尿毒症等

  9. 临床监测 • 出凝血机制异常的环节判断 • 血管因素：瘀斑、瘀点 • 血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多 • 凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏 • 纤溶过度：广泛性出血 • 病情动态监测

  10. 实验室监测 • 检查血管壁和血小板相互作用 • 出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷 • 毛细血管脆性实验 • 检查血小板 • 血小板计数：正常值 • 血块收缩时间 • 血浆β－血小板球蛋白：反映血小板的激活情况 • 血浆血小板第4因子

  11. 实验室监测 • 检查血液凝固机制 1凝血时间CT：反映内源性凝血系统 2激活全血凝固时间ACT：90～130s，体外循环 3白陶土部分凝血活酶时间KPTT内源性：32～42s，延长10s以上提示活性＜25%，血友病、DIC 4凝血酶原时间PT：外源性，12s，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，DIC，阻塞性黄疸，抗凝剂过量 5简易凝血活酶生成试验 6纤维蛋白原定量Fg：2～4g/L，DIC、原发性纤溶

  12. 实验室监测 • 检查纤溶的试验 1凝血酶时间TT：16～18s，FDP↑、肝素↑、Fg↓ 2血浆鱼精蛋白副凝固试验3P：阳性见于DIC早期 3血清FDP和D-D测定：1～6mg/L，≥20mg/L有意义 • 抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量 • 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病

  13. 出凝血功能的术前评估 • 血小板评估 • 正常≥10万；5--10万创面渗血过多；2--5万可自发性出血手术禁忌；＜1万自发出血。脾切除、输新鲜血，达到7～8万 • 功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，停药7-10天、透析

  14. 出凝血功能的术前评估 • 凝血因子评估 • 先天性缺乏：血友病，替代疗法 • 后天性缺乏：VitK缺乏、肝脏疾病、DIC、大量输血输液

  15. 术中与术后出血分析 • 麻醉因素：增加渗血 • 手术因素：纤溶活性↑ • 大量输血输液：稀释、库存血、输异型血 • 体外循环：维持ACT500～600s,术毕＜130s，肝素中和不足，血小板、凝血异常

  16. DIC • 病因： • 感染：最常见，败血症合并低血压时 • 手术及创伤 • 产科意外 • 癌肿与白血病 • 其他：心血管、消化系、免疫性疾病

  17. DIC • 诊断标准： 1存在易引起DIC的基础疾病 2有下列两项以上的临床表现 • 多发性出血倾向 • 原发病难以解释的微循环衰竭和休克 • 多发性微循环衰竭 MODS • 抗凝治疗有效

  18. DIC诊断标准 • 实验室检查下列三项以上异常： 1BPC＜10万呈动态下降，肝病、白血病＜ 5万 2PT延长＞3s呈动态变化 3Fg＜1.5g或进行性↓ 肝病＜1.0g/L）或＞4g/L 43P试验或血清FDP＞20mg/L或D－二聚体阳性 5纤溶酶原含量及活性降低 6AT－Ⅲ含量及活性降低 7 Ⅷ：C活性低于50%

  19. DIC监测 • 监测基础疾病的进展或消除 • 观察出血进展情况 • DIC分期判断 • 高凝期 • 消耗性低凝期 • 继发性纤溶亢进期

  20. DIC防治 • 去除和控制病因 • 抗凝剂的应用 • 抗血小板药的应用 • 溶栓剂的应用 • 补充缺乏的凝血因子 • 抗纤溶药

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