radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica

1. radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica • A. Stuto, A. Favero, • F. Cattin#, S. Iorio^, A. Braini, • D. Tonin e G. Tosolini 2 U.O.C. Chirurgia Generale Az. Osp. “SMA” PN #Clinica Chirurgica Univ. UD ^Clinica Chirurgica Univ. TS

2. Polipi Neoplastici Colon • Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza superamento sottomucosa (Displasia alto grado) • Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM) • Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon)

3. ADENOMI CANCERIZZATI • Adenomi comprendenti aree di carcinoma invasivo che dissociano e superano la muscolaris mucosae e si estendeno alla sottomucosa • E’ la forma più precoce di carcinoma colorettale (pT1 sec. TNM), potenziale metastatico linfonodale ed ematogeno variabile

4. Polipi Neoplastici Colon Endoscopia • Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza superamento sottomucosa (Displasia alto grado) • Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM) • Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon) Chirurgia

5. Conclusioni • Adenomi Tis, Displasia alto grado non considerati polipi maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente. • Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a “basso” rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente • Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia favorevole • ASA alto: FU endoscopico • ASA basso e giovani: Chirurgia • Adenomi Cancerizzati “alto” rischio: Chirurgia

6. Adenomi Cancerizzati • Da 2.6-9.7% con media del 4.7% è l’incidenza dei polipi maligni fra tutte le polipectomie eseguita • Da 0 al 16% i polipi maligni danno meta Ln

7. Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopicaQUANDO? • Exeresi Endoscopica non completa • “RISCHIO” della lesione

8. ADENOMI CANCERIZZATI Rischio: dopo polipectomia completa e’ la possibilità di malattia residua o di metastasi ematogena o linfatica entro 5 anni di FU BASSO ALTO

10. Alto rischio RETTO COLON SIN COLON DX Basso rischio

11. Definizione del Rischio • Grado Istologico di differenziazione (G1,G2 vs. G3) • Embolizzazione Neoplastica (linfatica o venosa) • “Budding” Tumorale (low grade vs. high grade) • Margine di Resezione <1mm

12. Microstadiazione • Rapporto % adenoma/adenoca. • Livello infiltrazione peduncolo (Haggitt o Kikuchi) • Misurazione Microscopica

13. Infiltrazione peduncolo Haggitt 4 L+ 30% SM1 L+ 2% SM2 L+ 8% SM3 L+ 23% Polipo sessile

14. Spessore infilitrazione(Misurazione Microscopica)

15. Basta un reperto istologico sfavorevole per definire il polipo cancerizzato ad “alto” rischio

19. algoritmo

20. DISCUSSIONE1 • Una completa Polipectomia è un adeguato trattamento per tutti i polipi a basso rischio? • Polipo sessile a basso rischio? • Chirurgia indicata in tutti i polipi ad alto rischio?

21. DISCUSSIONE2 • Chirurghi non endoscopisti - il Chirurgo colo-rettale specialista deve eseguire le colonscopie? • Importanza collaborazione con anatomopatologo • Rimozione non completa della lesione polipoide / Polipi “difficili” • Rischio operatorio – Età paziente

22. Conclusioni • Adenomi Tis, Displasia alto grado non considerati polipi maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente. • Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a “basso” rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente • Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia favorevole • ASA alto: FU endoscopico • ASA basso e giovani: Chirurgia • Adenomi Cancerizzati “alto” rischio: Chirurgia

23. The malignant adenoma: when to operate and when to watchPeter J. Mitchell Æ Najib Y. HaboubiSurg Endosc (2008) 22:1563–1569 “The histopathologist, surgeon and endoscopist all have a role in distinguishing the high- from the low-risk malignant adenoma. The dilemma as to which course of action is in the best interest of the patient with the high-risk adenoma, be it either therapeutic polypectomy alone or surgical resection, is best resolved by a multidisciplinary team approach, taking the patient’s condition and wishes into account.”

24. Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008 • Valutazione retrospettiva da Database G2 • Dati completi • Polipi maligni colon • Asportati completamente

25. Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008 • 27 pazienti (operati) • Età media 66,8 (dev std 10.5) • Follow up medio 31,4 mhs (dev std 17,6) • N linfonodi/pz. medio: 13,4 (dev std 6,2)

26. TIPO_INTERVENTO 12 10 Frequency 8 6 4 2 Mean = 2,9259 Std. Dev. = 1,20658 N = 27 0 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 TIPO_INTERVENTO Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008 1 Resez rasverso VLS 2 Emicolectomia dx 3 Emicolectomia sn VLS 4 Emicolectomia sn 5 Resez sigma VLS 6 Resez sigma-retto

27. Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. PordenoneLINFONODI

28. Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008 • Sopravvivenza FU medio di 31.4 mesi: 96.3% • 1 decesso per HF in pz libero da malattia a 34 mesi da intervento

29. Il ns. attuale approccio chirurgico:Resezione colica in VLS con tecnica HAND ASSISTED

31. GRAZIE!