Sốc chấn thương

1. Sốc chấn thương

2. Định nghĩa Sốc • Sốc chấn thương là tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai đoạn của cơ thể mà tình trạng này gây ra bởi những chấn thương cơ giới mạnh và mất máu- tình trạng phản ứng bệnh lý này biểu hiện rối loạn chức năng của cơ thể( tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa).

3. Phân loại sốc chấn thương • Theo nguyên nhân: Sốc thần kinh phản xạ. Sốc mất máu. Sốc nhiễm độc. • Theo thời gian xuất hiện bệnh: Sốc tiên phát. Sốc thứ phát. • Theo diễn biến lâm sàng: Sốc cương. Sốc nhược. Sốc hồi phục và không hồi phục

4. Chẩn đoán sốc • 1. Chẩn đoán sớm: - Nhịp tim nhanh (trên 100 l/ph ở người lớn). - Co mạch da, tứ chi ẩm lạnh. - Trên một bệnh nhân chấn thương mà có nhịp tim nhanh và tứ chi lạnh ẩm phải được xem như đang choáng trừ khi chứng minh được nguyên nhân khác. - Huyết áp kẹp (mất bù).

5. Chẩn đoán sốc • 2. Chẩnđoánmuộn: - Huyếtáptụt, kẹp (xảyrakhibệnhnhânđãmấthơn 30% thểtíchmáu), khátnước. - Vậtvã …lơmơ. - Dung tíchhồngcầu (Hct) giảm: o Xuấthiệnmuộn o Khôngtrungthực o Cóthểmấtmáutrướcđóhoặcmáuđangtiếptụcchảy - Do đó, Hctbìnhthườngtrênbệnhnhânchoángchấnthươngkhôngloạitrừđượcmấtmáucấp.

6. Chẩn đoán nguyên nhân 1. Choáng giảm thể tích: Giảm thể tích nội mạch có thể do mất máu, dịch. - Quan trọng phải kiểm soát chảy máu ngoài, tầm sóat chảy máu trong, kiểm tra các thương tổn và giải quyết. - Bù dịch tinh thể, máu khẩn cấp theo ước đoán. - Theo dõi các dấu hiệu đáp ứng: dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, CVP, HA động mạch xâm lấn (nếu cần thiết)

7. Chẩn đoán nguyên nhân 2. Choángtim: Trongchấnthươngcóthểxảyra 2 tìnhhuống: - Do chènéptừbênngoài (trànmáumàngtim, chènéptim…) - Do đụngdập (cơtim co bópkhônghiệuquả, giảmlưulượngtim..). • Cầnnhậnđịnhnhanhcácdấuhiệucủachoáng, tìmnguyênnhân, làmcácxétnghiệmcầnthiết ( ECG, siêuâmtim, X quangngực, men tim…) • Giảiquyếtnguyênnhântạiphòngmổcấpcứu. • Theo dõitạicácđơnvịhồisứcvàcóthểhỗtrợcácthuốcvậnmạch ( Dobutamine, Dopamin, Noradrenaline…)

8. Chẩn đoán nguyên nhân 3. Choáng do phân bố: Choáng do nguyên nhân thần kinh thứ phát cũng là một dạng trong nhóm này, gây mất trương lực giao cảm ngọai biên. - Bệnh nhân có thể da ẩm, mất trương lực hậu môn, nhịp chậm. - Điều trị ban đầu đáp ứng với truyền dịch và các thuốc hỗ trợ: Phenylephrine, Norepinephrine, Dopamin… có thể cải thiện nhịp chậm. Đa phần các cơ chế gây choáng phối hợp nhau.

9. Thái độ xử trí: • Hồi sức khẩn cấp tình trạng choáng • Điều trị nguyên nhân

10. Choáng mất máu • Phân độ mất máu: dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh nhân. Các biểu hiện phụ thuộc một số yếu tố khác như: tuổi, độ nặng chấn thương, thời gian từ khi chấn thương đến khi bắt đầu điều trị, sơ cứu trước đó (truyền dịch, bất động xương gãy ). • Cần tiến hành hồi sức ngay khi xuất hiện các triệu chứng sớm của choáng, không nên chờ khi HA hạ thấp hoặc bệnh nhân được xếp vào một phân độ mất máu rõ.

11. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU DỰA TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG

12. Xử trí ban đầu chống choáng Nguyêntắccơbản: Khốngchếmáuchảyvàbồihoànkhốilượngmáumất 1. Khámlâmsàng: Đánhgiácácthươngtổnđedọatứcthìsinhmạngvàxửtríngay: - Khíđạo: bảođảmđườngthởthôngthoáng. - Hôhấp: traođổikhíđầyđủ. - Tuầnhoàn: khốngchếchảymáu, đặtđườngtruyềntĩnhmạch, bồihoànthểdịch. - Thầnkinh: đánhgiá tri giác, đồngtử, vậnđộng, cảmgiác - Khámtoànthân: pháthiệncácthươngtổnkếthợp - Giảiápdạdày - Đặtthôngtiểu

13. Xử trí ban đầu chống choáng 2. Đường truyền tĩnh mạch: - Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, thực hiện ngay đường truyền tĩnh mạch. - 2 catheter khẩu kính lớn ở ngoại biên (≥16), ở chi trên. - Đặt đường truyền TM trung tâm (kinh nghiệm PTV, XQ phổi kiểm tra). - Xét nghiệm.

14. Xử trí ban đầu chống choáng 3. Bồihoànthểdịch ban đầu: - Chọnlựadịchtruyền: • Dung dịchđiệngiảiđẳngtrương: bồihoànthểtíchdịchlưuhành: Ringer Lactat: ưutiênmột (NaCl 0.9%) - Truyềnmáu: khicóchỉđịnh (khiHct < 30% hoặccóthểsớmhơnnếubệnhnhânđangbiểuhiệnmấtmáunhanh, mấtmáuđộ III trởlên). -Thểtíchvàtốcđộtruyền: • Truyềnnhanh 1- 2 lít/ngườilớn (20 ml/kg ở trẻem), trongvòng 15 -30 phút. • Nguyêntắc: 1:3 (1 máumấtbùbằng 3 dịch) - Thờiđiểm: càngsớmcàngtốt.

15. Xử trí ban đầu chống choáng Test nước cải tiến: ứng dụng rộng rãi, thầy thuốc phải quyết định 4 vấn đề: - Chọn loại dịch: dịch tinh thể hoặc dịch keo, dựa vào có bệnh cơ bản hoặc không, loại dịch bị mất, mức độ suy tuần hoàn, nồng độ albumin máu và nguy cơ chảy máu. - Tốc độ truyền: 0,5 – 1 lít dịch tinh thể hoặc 0,3 – 0,5 lít dịch keo trong 30 phút.

16. Xử trí ban đầu chống choáng - Mục tiêu cần đạt: điều chỉnh bất thường khiến chúng ta quyết định làm test nước: tụt huyết áp, mạch nhanh hoặc thiểu niệu. - Giới hạn an toàn: để giảm tới mức tối thiểu quá tải tuần hoàn gây phù phổi, CVP 20 cmH2O

17. Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu

18. Đánhgiáđápứng BN vớihồisức ban đầu - Đáp ứng với trị liệu ban đầu là chìa khóa quyết định bước trị liệu kế tiếp: • Máu mất hơn dự kiến hay đang tiếp tục chảy. • Hồi sức trên bàn mổ. • Cần phân biệt: • Huyết động ổn định vẫn còn choáng • Huyết động bình thường (các chỉ số trở về bình thường).

19. BỒI HOÀN MÁU Quyết định truyền máu dựa vào đáp ứng với hồi sức ban đầu - Cải thiện khả năng vận chuyển oxy. - Nhóm máu: nên truyền đúng nhóm máu của BN. Nếu quá gấp hoặc cấp cứu hàng loạt: có thể truyền máu O, Rh (-). - Ủ ấm dịch truyền. - Hồi truyền (nếu có chỉ định, đủ điều kiện) - Điều chỉnh rối loạn đông máu khi truyền máu khối lượng lớn.

20. Chống rối loạn thần kinh • Sử dụng thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan, Fentanyl( chú ý nhịp thở ở BN có chấn thương sọ não). • Giảm đau toàn thân: Cho thuốc mê hoặc thuốc ngủ, khi có điều kiện đặt NKQ kết hợp giãn cơ- hô hấp nhân tạo. • Phóng bế giảm đau bằng Lidocain tại ổ gãy xương. • Cố định các chi gãy, xương sườn, cột sống..

21. Choáng không hồi phục • Do suy sụp tuần hoàn kéo dài dẫn đến hủy hoại chức năng tim và thần kinh trung ương • Liên quan với thời gian và số lượng máu mất, tuổi tác và trạng thái tim mạch trước đó, các đa chấn thương nặng kết hợp • Trước khi kết luận rằng choáng khó hồi phục cần loại trừ các nguyên nhân khiến điều trị thất bại: chảy máu tiếp diễn, bồi hoàn thể dịch chưa đủ, đa chấn thương kèm chấn thương ngực (chèn ép tim, tràn máu tràn khí màng phổi)

22. CÁC BIỆN PHÁP TRỊ LIỆU KHÁC - Thuốc co mạch: dè dặt, khi đảm bảo đã bù đủ dịch mà H A chưa lên. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu thấp. - Giảm đau và bất động. - Thở oxy liều cao: giúp tăng cung cấp oxy mô - Khám đi khám lại, theo dõi sát, đánh giá liên tục đáp ứng với hồi sức là chìa khóa để xử trí sớm, hợp lý ở bệnh nhân đa thương.

23. KẾT LUẬN  - Điều trị choáng phải dựa trên nguyên tắc sinh lý bệnh - Mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng chấn thương - Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch - Đáp ứng với trị liệu ban đầu sẽ xác định bước chẩn đoán và điều trị kế tiếp. - Mục tiêu hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp đủ oxy cho tế bào. - Trong choáng mất máu, thuốc vận mạch hiếm khi được chỉ định. - Đo CVP có giá trị xác định tình trạng thể dịch và kiểm soát tốc độ dịch truyền.