โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

1. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ นพ. ศิรภพ สุวรรณโรจน์ หน่วยโรคข้อและภูมิแพ้ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ Yasmeen et al (2001) Retrospective analysis in 555 women with SLE • significant ↑ adverse pregnancy outcome (active SLE, HT, renal disease, premature births, non-elective C/S, post partum hemorrhage, DVT)

3. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ ผลของโรคลูปัสต่อการตั้งครรภ์ Patients at high risk for adverse effects: those with renal, cardiac, pulmonary, or CNS lupus • Fetal loss (10-40%, CMU 20% ) • Prematurity (12-57%, CU 22%, CMU 39%) • Intrauterine growth retardation (IUGR; CU 31%, CMU 20% ) • Preeclamsia, eclamsia (esp. pt with previous HT or positive APL) • Neonatal lupus

4. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคลูปัส • Flare ? • No increased frequency of flare ? ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุป มีความแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา Flare ช่วงใด ? พบได้ทุก trimester แต่มีหลายรายงานว่าพบบ่อยใน 2ndและ 3rd trimester • Post-partum flare ในระยะเวลา 3 เดือนหลังคลอด

5. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ Cortes-Hernandez et al (2002) • 33% flare during pregnancy (26% in 2nd trimester, 51% in post-partum period) • predictors: discontinuation of antimalarial drug, a history of > 3 flares before pregnancy

6. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ • High-activity lupus during pregnacy leads to ↑ premature births and ↓ live births, almost 25% of these pregnancies resulting in fetal loss • pregnancy in lupus nephritis must be closely watched and treated during all trimesters to improve pregnancy outcome Arthritis Rheum 2005; 52:514-21

7. Clinical significance of anti SSA/Ro and anti SSB/La Abs in SLE • พบได้10-60 % • Associated with : • Photosensitivity • SCLE • ANA negative lupus • Neonatal lupus

8. Clinical significance of anti SSA/Ro and anti SSB/La Abs in SLE • พบได้10-60 % • Associated with : • Photosensitivity • SCLE • ANA negative lupus • Neonatal lupus

9. Clinical significance of anti SSA/Ro and anti SSB/La Abs in SLE • พบได้10-60 % • Associated with : • Photosensitivity • SCLE • ANA negative lupus • Neonatal lupus

10. Clinical significance of anti SSA/Ro and anti SSB/La Abs in SLE • พบได้10-60 % • Associated with : • Photosensitivity • SCLE • ANA negative lupus • Neonatal lupus

11. Clinical significance of anti SSA/Ro and anti SSB/La Abs in SLE • 10-60 % depend upon method • Associated with : • Photosensitivity • SCLE • ANA negative lupus • Neonatal lupus Rash Congenital heart block Myocarditis, pericarditis Hepatic abnormality Cytopenia

12. Clinical significance of anti SSA/Ro and anti SSB/La Abs in SLE • Maternal anti-Ro or anti-La positive • มารดาที่มีบุตรเป็น CCHB; 48-75% จะไม่มีอาการของ autoimmune disease ใดๆ • มารดาที่มีบุตรเป็น NLE ที่มีเฉพาะ rash 40% จะไม่มีอาการของ autoimmune disease • โอกาสที่จะเกิด Neonatal lupus 1-5% • Congenital heart block: 76 % (1/3 DFIU, ¾ death within 1st Yr) • Cutaneous involvement: 34-50 % • previous pregnancy CCHB and skin lesion, recurrence rates • CCHB 10.5%, Skin 26%

13. Antiphospholipid antibodies พบได้ใน SLE ได้ถึงร้อยละ 30-40 Antiphospholipid syndrome • Vascular thrombosis • Pregnancy morbidity (recurrent abortion, unexplained deaths, or premature births) • Thrombocytopenia • Positive test for antiphospholipid Abs (lupus anticoagulant assay or anticardiolipin antibodies) or 2-glycoprotein antobodies: 2 or more occasions at least 6 weeks apart

14. Antiphospholipid antibodies ผลของ aPL ต่อ pregnancy • Fetal loss (25-75%) • Preeclamsia (12-17%) • IUGR (10-31%) • Premature birth (10-90%)

15. โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์ การประเมิน 1. OB history (abortion, OB complications) 2. Disease activities 3. Anti-phospholipid syndrome 4. Risk for neonatal lupus 5. Other pregnancy complications: PIH, HELLP, chorea

16. Pregnancy with SLE monitoring OGGT NST: at GA 26-34 weeks, if positive aPL or Hx of abortion: at 20 weeks Fetal echocardiogram: at GA 20 weeks esp. in mother with anti-Ro/Anti La

17. ภาวะที่ไม่ควรตั้งครรภ์ภาวะที่ไม่ควรตั้งครรภ์ active lupus Nephritis, nephrotic syndrome (esp Cr >2) Other organ damages (e.g. cardio-pulmonary involvement, anemia, thrombocytopenia, CNS involvement, thrombosis) Still take high dose steroid and immunosuppressive drugs ควรให้โรคสงบอย่างน้อย 6 เดือนก่อน โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

18. การคุมกำเนิด Condom DMPA, norplant Avoid IUD (ถ้าใส่อยู่แล้ว และไม่มีปัญหาไม่ต้องเอาออก) Oral pill เลือก low-dose estrogen โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

19. The effect of combined estrogen and progesterone hormone replacement therapy of disease activity in SLE: A RCT HRT 1 yr Rx does not sig. increase the risk of severe flare, but does increase risk for mild-mod flares in menopausal women with SLE) Ann Intern Med 2005;142:953-62 โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

20. U.S. FDA Classification of drugs in Pregnancy A Controlled studies show no risk B No evidence of risk in humans C Risk cannot be ruled out D Positive evidence of risk X contraindicated in pregnancy โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

21. ASA: class C, 3rd trimester class D NSAID: ขนาดปกติ class B, ขนาดสูง Class C, ใกล้คลอด class D Corticisteroids: class B (fluorinated steroid: ผ่านรก) Antimalarial: class C CYC: class D, AZA: class D, MTX: class X โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

22. Antimalarial drugs A placebo RCT examining the use of hydroxychloroquine during pregnancy: 20 patients during 8-18 wks of pregnancy reciece HCQ vs placebo significant improvement in skin disease, no lupus flare no fetal abnormalities Lupus 2001;10:401-4 โรคลูปัสกับการตั้งครรภ์

23. เป็นโรคลูปัสสามารถตั้งครรภ์ได้ แต่ต้องวางแผนและปรึกษาแพทย์ก่อนนะคะ

24. Almost 80% remission, majority in the 1st trimester Many experience a relapse between 6 weeks to 6 months post-partum Unknown mechanism Effect of nonhormonal plasma constitution: pregnancy zone protein (suppressive effect on inflammatory activity of PMNs) Increase Ts cell function, decrease B cell response Shift of Th1 to Th2 lymphocytes  change in balance of cytokine production โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์กับการตั้งครรภ์