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PCI 后抗血小板治疗中消化道 出血的对策

PCI 后抗血小板治疗中消化道 出血的对策. 第三军医大学全军心血管病研究所 黄 岚. 双重抗血小板治疗 （ Dual Anti-Platelet Therapy, DAPT ）. PCI 支架植入术后标准治疗. 阿司匹林 + 氯吡格雷. 指南推荐 BMS 植入后 DAPT ≥4 个月 DES 植入后 DAPT ≥12 个月. Circulation. 2007;115:813–8. 最常见出血部位 消化道 （ GI ）. 长期 DAPT. 支架内血栓 形成风险. 出血风险. 如何管理 PCI 后抗血小板治疗中 GI 出血患者？？？.

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PCI 后抗血小板治疗中消化道 出血的对策

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Presentation Transcript

  1. PCI后抗血小板治疗中消化道出血的对策 第三军医大学全军心血管病研究所 黄 岚

  2. 双重抗血小板治疗（Dual Anti-Platelet Therapy, DAPT） PCI支架植入术后标准治疗 阿司匹林+氯吡格雷 指南推荐BMS植入后DAPT≥4个月DES植入后DAPT≥12个月 Circulation. 2007;115:813–8.

  3. 最常见出血部位消化道（GI） 长期DAPT 支架内血栓 形成风险 出血风险 如何管理PCI后抗血小板治疗中GI出血患者？？？

  4. PCI后长期DAPT的证据 抗血小板治疗中GI出血的风险 PCI后出血的后果 DAPT相关GI出血的预防措施 治疗策略 结论

  5. 一、PCI后长期DAPT的证据

  6. CHD患者多部位存在动脉粥样硬化血栓（AT）负荷CHD患者多部位存在动脉粥样硬化血栓（AT）负荷 • DESs植入后再内皮化延迟 PCI后长期DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）使患者显著获益 CURE CREDO ……

  7. PCI后联用阿司匹林和氯吡格雷8个月，与单用阿 司匹林相比，患者心血管源性死亡、心肌梗死和行血 管再通的风险降低17%（P=0.03） CURE试验 Lancet. 2001;358:527-33.

  8. CREDO试验 PCI后联用阿司匹林和氯吡格雷12个月与1个月 相比，患者死亡、心肌梗死或中风的风险降低27% （P=0.02） JAMA. 2002;288:2411–20.

  9. FDA ESC AHA ACC DAPT的时限 12 个月 Circulation. 2007;115:813–8.

  10. 权衡 确定DAPT治疗时限必须： 效益 风险 出血 降低缺血事件

  11. 二、抗血小板治疗中GI出血的风险

  12. 阻断TXA2合成 抑制血小板功能 • 抑制前列腺素合成 导致粘膜糜烂 1. 单用阿司匹林治疗 阿司匹林 ASA导致新发粘膜损伤或加重原有病变，增加出血风险 • 低剂量ASA使患者发生UGI事件的风险增高2-4倍 • 大剂量ASA则增高4-6倍 Eur Heart J. 2004;25:166–81.

  13. 2. 单用氯吡格雷治疗 氯吡格雷是否导致GI粘膜损伤，尚不清楚 • 研究表明，氯吡格雷组GI出血发生率显著低于阿司匹林治疗组 （0.52% vs. 0.72%，P<0.05） 但氯吡格雷因破坏正常止血通路，可能引起粘膜受损 或有粘膜疤痕的患者再发GI出血 • 随机对照试验结果表明，ACS患者在服用ASA的基础上联用氯吡格雷使出血风险增加50% Lancet. 1996;348:1329–39. Eur Heart J. 2006;8:G38–45.

  14. 3. DAPT（阿司匹林+氯吡格雷） DAPT应用增加使更多患者面临GI损伤和出血的风险 • DAPT治疗30天，GI出血风险显著增加（1.3%），在有消化道溃疡出血史的人群中高达12% 不良GI事件的风险程度依赖治疗剂量和时限 • CURE试验表明，氯吡格雷75mg/d联用ASA>200mg/d随访1年后，GI出血风险显著高于联用低剂量阿司匹林（≤200mg/d）的患者 N Engl J Med. 2001;345:494–502.

  15. CHARISMA 试验 DAPT9-12个月内未出现须中止抗血小板治疗的 任何出血事件，可持续DAPT超过12个月 DAPT与单用ASA相比，9个月后中重度出血风险未显著增加，延长时限也不会增加出血风险 DAPT与单用ASA或氯吡格雷相比，随访1年的出血风险未显著增加 CREDO 试验 JAMA. 2002;288:2411–20. N Engl J Med. 2006;354:1706–17.

  16. 华法令治疗患者同时DAPT，出血风险增加 3—6倍 Ann Pharmacother. 2008;42:790–805.

  17. 3. 新型抗血小板药物 普拉格雷（Prasugrel） • 第三代口服噻吩吡啶类药物 • TRITON-TIMI 38试验证实，服用普拉格雷后出血风险高于氯吡格雷 另有三种非噻吩吡啶类药物：坎格雷洛（Cangrelor）,替格瑞洛（Ticagrelor）, SCH530348正在进行后期临床试验。 N Engl J Med. 2007;357:2001–15.

  18. 三、PCI后出血的后果

  19. PCI相关的主要出血是不良预后的重要预测因子 OASIS和CURE试验表明，主要出血时间与30天内 发生心梗、中风和死亡的相关性很强 Circulation. 2006;114:774–82.

  20. 1 2 3 血容量耗尽、心动过速以及心肌需求量增加、灌注减少并再发缺血 干预手段—抗血栓治疗和输血可能增加再发缺血和支架内血栓形成的潜在风险 输血很可能触发炎症介质的产生，理论上增加支架内血栓形成的风险 明显出血增加PCI后发生不良事件风险的机制 JAMA. 2004;292:1555–62.

  21. 四、 DAPT相关GI出血的预防措施

  22. 1. BMS或单独行球囊成形术 支架植入术前应评估患者的出血风险，是否有DES植入 的禁忌症（见表1）

  23. 表1. DES植入相对禁忌的患者应选择植入BMS或单独 行球囊成形术 3. 次年需行外科手术？ 1.坚持长期DAPT？ 3. 次年需行外科手术？ 2. 出血风险？ 许多操作须中断抗血小板治疗 多药物滥用 痴呆 经济受限 a.已知出血紊乱 胃溃疡 食道静脉曲张 憩室病 b.潜在出血紊乱 （终生服用华法令） 机械性心脏瓣膜 心房颤动 促血栓形成紊乱 Am Heart J. 2004;147:463–7.

  24. 2. 预防性应用质子泵抑制剂（PPI）和根除幽门螺 旋菌（HP）感染 • 不推荐ASA 75-100mg/d治疗的患者常规服用PPI，因为无临床随机试验证实有效 • 长期服用低剂量阿司匹林而发生溃疡的患者，在根 除HP感染的基础上，继续服用低剂量阿司匹林和 PPI，可显著降低溃疡的再发生率（P=0.008） Eur Heart J. 2004;25:166–81. N Engl J Med. 2002;346:2033–8.

  25. 服用阿司匹林期间发生溃疡且需继续抗血小板治疗的患者，在根除HP感染和溃疡愈合后联用阿司匹林和PPI服用阿司匹林期间发生溃疡且需继续抗血小板治疗的患者，在根除HP感染和溃疡愈合后联用阿司匹林和PPI 推荐 Eur Heart J. 2004;25:166–81.

  26. DES植入患者长期DAPT的同时是否应该服用PPI？ COGENT-1试验： • 评价奥美拉唑在预防PCI后长期DAPT致GI出血中的效益 （正在进行） • 结果具有争议： • DAPT联合PPI可以显著降低GI出血的发生率 • （OR= 0.04，95％CI=0.002-0.21，P=0. 002 ） • 服用PPI并不影响GI出血的发生率（0.7% vs. 0.6%, P=0.88 ） Am J Gastroenterol. 2008;103:865–71. J Clin Gastroenterol. 2008;42(4):368–72.

  27. 近期有GI溃疡或出血病史的患者开始或继续DAPT，若在溃疡愈合和根除HP感染后服用PPI，可以有效地预防GI出血近期有GI溃疡或出血病史的患者开始或继续DAPT，若在溃疡愈合和根除HP感染后服用PPI，可以有效地预防GI出血 证据 表明 有待临床试验证实

  28. 3. 低剂量抗血小板药物治疗 • 中-高剂量阿司匹林相关的UGI出血风险在改用低剂量（75-160mg/d）后较对照组降低2倍 • CURE研究：氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（>200mg/d）联用1年，GI出血风险显著高于联用低剂量阿司匹林者（≤100mg/d）（P=0.0009） • 服用肠溶型或缓释制剂并不能降低相关GI出血风险 Circulation. 2003;108:1682–7.

  29. 五、治疗策略

  30. 目前无管理PCI后抗血小板治疗相关GI出血的指南目前无管理PCI后抗血小板治疗相关GI出血的指南 推荐对策：主要以治疗普通GI出血为原则

  31. 外科手术治疗 CABG 进行危险分层和治疗出血 内窥镜检查和治疗 中断抗血小板治疗 权衡缺血风险和进行性出血风险 补充血液动力学方面显著的血液丧失 输血

  32. 患者风险 • 短暂性脑缺血发作 • 晕厥 • 胸痛 • 窦性心动过速 • 无需再血管化的冠 • 状动脉供血区域 • 瓣膜性心脏病 • 充血性心力衰竭 1. 输血 输血指南（ACP制定） • 因丧失血液导致急性贫血时，首先补充晶体 • 是否输血，不以血红蛋白含量为依据，而由患者的症状和因急性贫血会发生缺血并发症的风险来决定 患者症状 Ann Intern Med. 1992;116:403–6.

  33. CRUSADE试验证实：输血患者预后差 J Am Coll Cardiol. 2005;46:1490–5.

  34. 非限制性输血 目标Hb： 10.0-12.0g/dl 限制性输血 目标Hb： 7.0-9.0 g/dl 前瞻性随机试验 输血 • 输血阈值越高，住院期间死亡率越低 • 亚组分析却发现，冠心病亚组中心肌梗死和肺水肿的发生率接受非限制性输血后显著增高 N Engl J Med. 1999;340:409–17.

  35. ACS患者的输血需求具有个体差异性 • 限制性输血有助于维持血红蛋白超过8g/dl • 进行性缺血或心衰时血红蛋白的目标值更高

  36. 2. 中断抗血小板治疗 过早停用抗血小板药物治疗是早期支架内血栓形成 最强的独立预测因素 • 严重UGI出血时，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小时，在这段时间内，评估持续性出血风险（主要依赖内窥镜检查结果） • 根据GI损伤程度，出血1-2天内重新服用氯吡格雷，1-2周内服用阿司匹林 JAMA. 2005;293:2126–30.

  37. 3. UGI内窥镜检查和治疗 早期行内窥镜可以降低再出血、输血、行外科手术的风险 强烈共识 风险 镇静剂相关的心肺抑制 推荐：UGI出血患者早期（24小时内）行内窥镜检查 前提：无进行性心肌缺血或心衰相关的低氧饱和度 Am J Gastroenterol. 1998;93:1202–8.

  38. 结合内窥镜检查结果，研究者制定出Rockall评分系统（表2）结合内窥镜检查结果，研究者制定出Rockall评分系统（表2） Gut. 1996;38:316–21.

  39. Rockall评分意义： 预测急性GI出血住院患者再出血和死亡的风险 Rockall分值越高，风险越高

  40. 内窥镜治疗技术 在活动性出血或可视血管部位，通常大量肾上腺素 （10-20ml）注射（1：10000）联用热探针行热治疗或 夹子行机械性治疗 Gastrointest Endosc. 1993;39:20–2.

  41. 4. 外科手术治疗—CABG 住院期间可以由GPIIb/IIIa抑制剂、肝素（或低分子肝素）或两者合用过渡抗血小板治疗

  42. 提示死亡高风险的特点？ 大面积出血和中风和/或 具有心肌缺血或充血性心衰的证据 限制性输血 如果Hb<8g/dl考虑输血 非限制性输血 目标：Hb>10g/dl 质子泵抑制剂 抗血小板药物安全停用24小时 入院24h内行诊断性&治疗性UGI内镜 评价中断抗血小板治疗后相关的支架内血栓形成的风险 评估持续性GI出血的风险 再发出血的低危组 （Rockall Score<5） 继续双联抗血小板治疗 持续性GI出血 停止阿司匹林和氯吡格雷，每日重新评估，在1-2周内重新开始氯吡格雷治疗 再发出血的高危组 （Rockall Score>=5） 停止阿司匹林，继续服用氯吡格雷，2周内重新开始阿司匹林治疗 图. 近期支架植入患者UGI出血的治疗对策

  43. 六、小结

  44. PCI DES植入后长期DAPT患者逐渐增多，面临GI损伤和出血的风险，大部分GI出血发生在UGI 同等重要 防治出血 防治缺血事件

  45. DAPT相关UGI出血的防治策略 • 预防策略 • 出血高危或长期DAPT禁忌行球囊成形或植入DESs • 预防性给予PPI和根除HP感染 • 低剂量阿司匹林治疗（75-160mg）

  46. DAPT相关UGI出血的防治策略 治疗策略 • 血液动力学方面明显失血的患者行输血 • 权衡最小程度中断抗血小板治疗后支架内血栓形成 风险和进行性出血风险 • 早期内窥镜检查进行危险分层和治疗 • PPI和根除HP感染 • 需急诊手术的患者考虑桥接抗血小板药物的治疗

  47. Thank You !

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